СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

06.04.2018 Резюме «Доктор.Ру» Неврология Психиатрия 1 (145), 2018

Клинико-эпидемиологические особенности позднего дебюта рассеянного склероза

Л. В. Лорина, П. А. Грязнова

Цель исследования: изучение особенностей клинической картины позднего дебюта рассеянного склероза (РС) в Рязанской области и сравнительная характеристика позднего дебюта РС по данным Рязанской области, других регионов РФ и Республики Беларусь.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. Проведено сравнение клинической картины позднего дебюта РС в Рязанской области (собственные данные) и сходных с ней по географическому положению Тюменской, Челябинской и Гродненской областях (по данным литературы). Проанализированы численность и этнический состав населения и основные отрасли промышленности в исследуемых регионах с целью определения возможного влияния этих параметров на клиническую картину позднего дебюта РС.

Результаты. Численность населения в Тюменской и Челябинской областях более чем в 3 раза больше, чем в Рязанской и Гродненской, при этом во всех областях отмечено преобладание славянской этнической группы. Базовыми отраслями промышленности в Тюменской и Челябинской областях являются металлургическая и нефтегазовая/химическая, в Рязанской и Гродненской — машиностроительная и обрабатывающая отрасли. При анализе клиники позднего дебюта РС получены следующие данные. В Рязанской области преобладали пирамидные (80,0%) и мозжечковые (37,5%) симптомы заболевания, в Тюменской области чаще всего наблюдались чувствительные (43,5%), двигательные (39,1%) и мозжечковые (34,8%) расстройства. В Челябинской области превалировали поражения двигательной (58,3%) и мозжечковой (47,9%) функциональных систем. Основные проявления дебюта в Гродненской области — пирамидные (86,9%) и чувствительные (65,2%) нарушения.

Заключение. Сравнительный анализ клинических проявлений позднего дебюта РС в разных регионах при исключении географического фактора показал, что отмечаются тенденции к возможной ассоциации экологической обстановки в регионе с тяжестью РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, поздний дебют рассеянного склероза, эпидемиология рассеянного склероза.

Clinical-epidemiological Characteristics of Late-onset Multiple Sclerosis

L. V. Lorina, P. A. Gryaznova

Study Objective: To study specific clinical aspects of late-onset multiple sclerosis (MS) in Ryazan Region and compare late-onset MS data from Ryazan Region, other Russian regions, and the Republic of Belarus.

Study Design: This was a comparative, randomized study.

Materials and Methods: The clinical picture of late-onset MS in Ryazan Region (authors’ data) was compared with data from geographically similar regions such as Tyumen, Chelyabinsk, and Grodno Regions (from the literature). The following parameters were analyzed in the regions under study: population, ethnic composition, and leading industries.

Study Results: The predominant manifestations of late-onset MS in Ryazan Region were pyramidal (80.0%) and cerebellar (37.5%) signs. In Tyumen Region, sensory (43.5%), motor (39.1%), and cerebellar (34.8%) deficits were reported most frequently. In Chelyabinsk Region, patients more often had motor (58.3%) and cerebellar (47.9%) dysfunction. Most patients living in Grodno presented with pyramidal (86.9%) or sensory (65.2%) impairment.

Conclusion: Comparison of the clinical manifestations of late-onset MS in different regions showed that when the factor of geographical location is excluded there is a trend of potential correlation between the environmental situation in a region and MS severity.

Keywords: multiple sclerosis, late-onset multiple sclerosis, epidemiology of multiple sclerosis.

Библиографическая ссылка:

Лорина Л. В., Грязнова П. А. Клинико-эпидемиологические особенности позднего дебюта рассеянного склероза // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 69.

Citation format for this article:

Lorina L. V., Gryaznova P. A. Clinical-epidemiological Characteristics of Late-onset Multiple Sclerosis. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 69.

Магнитно-резонансная спектроскопия при глиомах головного мозга: биологические маркеры

М. Ю. Прокудин, М. М. Одинак, И. В. Литвиненко, Б. В. Мартынов, И. С. Железняк, М. В. Лыткин, А. В. Окользин, Д. А. Воронцова

Цель исследования: изучить прогностическую значимость метаболических изменений в определении степени злокачественности опухоли у больных с глиомами головного мозга, в длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни по результатам магнитно-резонансной спектроскопии.

Дизайн: открытое диагностическое сравнительное наблюдательное исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. В исследование вошли 39 пациентов с новообразованиями головного мозга: 17 — с диффузными астроцитомами, 13 — с анапластическими астроцитомами, 9 — с глиобластомами. Средний возраст пациентов — 44,26 ± 14,66 года. Контрольную группу составили 9 здоровых лиц в возрасте 25,6 ± 2,07 года. Оценка безрецидивного периода и продолжительности жизни была выполнена у 26 из 39 пациентов: 10 — с диффузными астроцитомами, 9 — с анапластическими астроцитомами, 7 — с глиобластомами. Всем боль­ным выполнили магнитно-резонансные томографию и спектроскопию. На всех спектрах определялись метаболиты: холин (Cho), креа- тин (Cr), N-ацетиласпартат (NAA), лактат.

Результаты. Общими характеристиками опухолей стали существенное снижение уровней NAA и Cr и повышение уровня Cho. Наблюдалось также статистически значимое уменьшение соотношений NAA/Cho и NAA/Cr у больных со всеми типами опухолей головного мозга в сравнении с участниками контрольной группы. Соотношение Cho/Cr значимо повышалось у больных с анапластическими астроцито­мами и глиобластомами по сравнению со здоровыми людьми. Степень злокачественности опухоли значимо нарастала с увеличением соотношения Cho/Cr. Соотношение NAA/Cho статистически значимо различалось у лиц с опухолями с низкой (grade II) и высокой (grade III, grade IV) степенями злокачественности. При этом существенных различий между grade III и grade IV не было. Соотношение NAA/Cr не имело значимых различий у пациентов с опухолями разной степени злокачественности.

Получено статистически значимое (p < 0,05) различие в продолжительности жизни больных в зависимости от соотношения Cho/Cr (деление по верхнему квартилю): медиана выживаемости в группе с Cho/Cr до 2,67 составила 2000,6 дня, при Cho/Cr, превышающем верхний квартиль, — 287,8 дня. Обнаружено также значимое (p < 0,05) различие в длительности безрецидивного периода в зависимости от соотношения Cho/Cr (деление по верхнему квартилю): при Cho/Cr до 2,67 — 860,5 дня (медиана), при Cho/Cr, превышающем верхний квартиль, — 145 дней.

Заключение. Соотношение Cho/Cr позволяет предположить степень злокачественности глиальных опухолей головного мозга и может выступать неинвазивным биологическим маркером, отражающим длительность безрецидивного периода и продолжительность жизни пациентов.

Ключевые слова: магнитно-резонансная спектроскопия, опухоли головного мозга, глиома, длительность безрецидивнго периода, продол­жительность жизни, степень злокачественности.

Magnetic Resonance Spectroscopy in Cerebral Gliomas: Biologic Markers

M. Yu. Prokudin, М. M. Odinak, I. V. Litvinenko, B. V. Martynov, I. S. Zheleznyak, М. V. Lytkin, A. V. Okolzin, D. А. Vorontsova

Study Objective: To analyse the prognostic importance of metabolic changes in identification of tumour malignancy in patients with cerebral gliomas, duration of a recurrence-free period and expectancy of life following magnetic resonance spectroscopy results.

Study Design: Open diagnostic comparative observational study of “occurrence – monitoring” type.

Materials and Methods. The study enrolled 39 patients with cerebral tumours: 17 — with diffusive astrocytomas, 13 — with anaplastic astrocytomas, 9 — with glioblastomas. The mean age of patients was 44.26 ± 14.66 years old. The control group included 9 healthy volunteers of 25.6 ± 2.07 years old. Relapse-free period and life expectancy were assessed for 26 out of 39 patients: 10 — with diffusive astrocyto-mas, 9 — with anaplastic astrocytomas, 7 — with glioblastomas. All patients underwent MR imaging and spectroscopy. All spectra showed metabolites: choline (Cho), creatine (Cr), N-acetylaspartate (NAA), lactate.

Study Results. The common characteristic of tumours was significant drop in NAA and Cr levels and increased Cho level. Also statistically significant reduction in NAA/Cho ratio and NAA/Cr ratio was noted in patients with all types of brain tumours vs. controls. Cho/Cr ratio was significantly higher in patients with anaplastic astrocytomas and glioblastomas vs. healthy subjects. Tumour grade was higher with increased Cho/Cr ratio. NAA/Cho ratio was statistically different in patients with low grade (grade II) and high grade (grade III, grade IV) tumours. No significant difference was observed between grade III and grade IV. NAA/Cr ratio was not significantly different in patients with tumours of various grades.

Statistically significant (p < 0.05) difference was observed in life expectancy of patients depending on Cho/Cr ratio (division as per top quartile): median life expectancy with Cho/Cr up to 2.67 was 2,000.6 days, where Cho/Cr exceeded the top quartile, the value made 287.8 days. Also, statistically significant (p < 0.05) difference was observed in relapse-free period depending on Cho/Cr ratio (division as per top quartile): with Cho/Cr up to 2.67 it was 860.5 days (median value), where Cho/Cr exceeded the top quartile, the value made 145 days.

Conclusion. Cho/Cr ratio makes it possible to propose the rate of brain tumour malignancy and may be a non-invasive biological marker of a relapse-free period and life expectancy of patients.

Keywords: magnetic resonance spectroscopy, brain tumours, glioma, relapse-free period, life expectancy, grade.

Библиографическая ссылка:

Прокудин М. Ю., Одинак М. М., Литвиненко И. В., Мартынов Б. В., Железняк И. С., Лыткин М. В., Окользин А. В., Воронцова Д. А. Магнитно-резонансная спектроскопия при глиомах головного мозга: биологические маркеры // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 1015.

Citation format for this article:

Prokudin M. Yu., Odinak М. M., Litvinenko I. V., Martynov B. V., Zheleznyak I. S., Lytkin М. V., Okolzin A. V., Vorontsova D. А. Magnetic Resonance Spectroscopy in Cerebral Gliomas: Biologic Markers. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 10–15.

Стабилометрический тренинг с использованием биологической обратной связи различной модальности: анализ результатов

И. П. Ястребцева, В. А. Кривоногов

Цель обзора: анализ данных о результативности программ реабилитации пациентов с нарушением баланса, включающих тренинг с визуальной и слуховой биологической обратной связью (БОС) на стабилометрической платформе.

Основные положения. Как видно из анализа литературы, занятия с визуальной БОС улучшают состояние баланса у пациентов пожилого и старческого возраста и при церебральной патологии: детском церебральном параличе, инсульте, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, травме головного и спинного мозга. Применение тренинга со слуховой БОС также улучшает равновесие у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, но не имеет достаточной доказательной базы эффективности у лиц старческого возраста. В ходе анализа научной литературы выяснено, что применение тренинга на платформе не является специфичным для какой-либо патологии нервной системы либо возраста больных и направлено на улучшение их равновесия. Для решения других реабилитационных задач (роста качества и скорости ходьбы) целесообразно использовать иные методы воздействия.

Заключение. Устранение различий в методологических подходах к организации научного исследования позволит выделить наиболее результативные варианты проведения тренинга и разработать рекомендации для улучшения постурального баланса у пациентов с его расстройством.

Ключевые слова: стабилометрия, статокинезиограмма, тренинг, визуальная и слуховая биологическая обратная связь.

Stabilometrical Training Using Biofeedback with Various Modality: Analysis of Results

I. P. Yastrebsteva, V. A. Krivonogov

Objective of the Review: Analysis of the information on the effectiveness of the rehabilitation programmes for patients with balance disorders including a training with visual and auditory of biofeedback (BFB) on a stabilometrical platform.

Key Points. A literature review shows that trainings with visual BFB improve the balance in elderly and old patients and in case of cerebral pathologies: infantile cerebral palsy, brain attack, Parkinson disease, multiocular sclerosis, brain and spite traumas. Trainings with auditory BFB also improve the balance in patients with CNS disorders, but its efficacy for old patients has not been proven to significant extent. The scientific literature analysis revealed that use of a platform-based training is not specific for a certain nervous system pathology or age and is aimed at balance improvement in patients. In order to resolve other rehabilitation challenges (improvement in the quality and speed of walking) it is advisable to use other methods.

Conclusion. Removing of shortcomings in methodological approaches to scientific studies will allow identifying the most effective methods of training and developing recommendations for improvement in postural balance of patients with balance disorders.

Key words: stabilometry, statokinesigram, training, visual and auditory biofeedback.

Библиографическая ссылка:

Ястребцева И. П., Кривоногов В. А. Стабилометрический тренинг с использованием биологической обратной связи различной модальности: анализ результатов // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 1620.

Citation format for this article:

Yastrebsteva I. P., Krivonogov V. A. Stabilometrical Training Using Biofeedback with Various Modality: Analysis of Results. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 1620.

Взаимосвязь эмоционального выгорания врачей и приверженности к лечению в процессе медицинской реабилитации

А. В. Котельникова, А. А. Кукшина, М. А. Рассулова

Цель исследования: изучение взаимосвязи синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) врачей и приверженности к лечению у больных в процессе медицинской реабилитации.

Дизайн: обсервационное аналитическое исследование.

Материалы и методы. В первом этапе исследования принял участие 41 респондент: врачи-реабилитологи различного профиля (n = 31) и врачи и инструкторы лечебной физкультуры (ЛФК) (n = 10) в возрасте 45,9 ± 10,7 года, в среднем проработавшие по специальности 19,7 ± 12,4 года: 18 (43,9%) мужчин и 23 (56,1%) женщины. Во втором этапе участвовали 130 больных c двигательными нарушениями после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения: 70 (53,8%) мужчин и 60 (46,2%) женщин, средний возраст — 63,2 ± 12,5 года. Их лечащими врачами были 7 неврологов. Обследованы 130 пар «лечащий врач — больной».

Проводили экспертную оценку приверженности всех больных к лечению. В качестве экспертов были задействованы лечащий врач и инструктор ЛФК, которым предложили оценить степень соответствия поведения пациента указаниям и рекомендациям врача и медицинского персонала, пользуясь пятибалльной шкалой Лайкерта, то есть шкалой школьных оценок. Итоговый показатель приверженности рассчитывался как среднее арифметическое полученных результатов.

Результаты. В целом СЭВ различной степени выраженности (формирующиеся либо полностью сформированные различные стадии) выявлен у 29 респондентов из 41, что составляет 70,7%. Доминирующей в структуре СЭВ для обследованной выборки являлась вторая стадия — резистенция, или сопротивление: ей подвержены 24 (82,8%) человека. Симптомы, характерные для первой, запускающей эмоциональное выгорание, стадии напряжения, выявлены у 18 (62,1%), третьей стадии (истощения) — у 19 (65,5%) из 29 человек.

Корреляционный анализ взаимосвязи СЭВ у лечащего врача и приверженности к лечению у больных показал, что симптомы СЭВ демонстрируют разнонаправленную линейную связь с уровнем комплаенса. Неудовлетворенность собой и ощущение «загнанности в клетку» статистически значимо положительно связаны с приверженностью к лечению (R = 0,21 и R = 0,26 соответственно), при этом симптомы тревоги и депрессии, характеризующие первую стадию СЭВ, так же, как и симптомы второй и третьей стадий, с приверженностью коррелируют ожидаемо отрицательно.

На второй стадии значимо отрицательно связанна с приверженностью к лечению эмоционально-нравственная дезориентация («комплекс бога») (R = –0,30), на третьей — личностная отстраненность (R = –0,29) и психосоматические и психовегетативные нарушения у врача (R = –0,23).

Заключение. Попытка врача преодолеть стресс начального этапа выгорания приводит к повышению комплаенса у пациента, однако дальнейшее развитие синдрома, проявляющееся в эмоционально-нравственной дезориентации, возникновении «комплекса бога», циничном обращении с больным как с предметом труда, личностная отстраненность, безучастность врача, а также существенное снижение уровня его физического функционирования соотносятся с низкой приверженностью к лечению у больных. Профилактика СЭВ сводится к усвоению приемов и методов адаптации к стрессу и начинается с диагностики наличия у себя признаков эмоционального выгорания.

Ключевые слова: эмоциональное выгорание, профессиональный стресс у медицинских работников, приверженность к лечению, меди­цинская реабилитация.

Relations between MD Burnout and Therapy Compliance during Medical Rehabilitation

А. V. Kotelnikova, А. А. Kukshina, М. А. Russalova

Study Objective: Study of the relation of MD burnout and therapy compliance during medical rehabilitation.

Study Design: Observational analytical study.

Materials and Methods. At the first stage, 41 respondents took part in the study, namely, various rehabilitation physicians (n = 31) and exercise therapy doctors and trainers (n = 10) at the age of 45.9 ± 10.7 years, with average professional experience of 19.7 ± 12.4 years: 18 (43.9%) men and 23 (56.1%) women. At the second stage, 130 patients with motor disturbance after acute cerebrovascular accident took part: 70 (53.8%) men and 60 (46.2%) women, average age was 63.2 ± 12.5 years. 7 neurologists were their doctors. 130 doctor-patient pairs were studied.

Expert estimation of therapy compliance of all patients. A doctor and trainer were involved as the specialists, who had to evaluate the level of compliance of the patient's behaviour with instructions and recommendations of the doctor and medical staff using the Likert five-grade scale, i.e. educational scale. Total indicator of compliance was calculated as arithmetic average of the results.

Study Results. In general, different levels of burnout (to be formed or formed various stages) were identified for 29 of 41 respondents, comprising 70.7%. The second stage, i.e. resistance or impedance, was dominating in burnout structure for the studied — 24 (82.8%) persons. The symptoms typical for the first stage of tension, leading to emotional burnout, were identified for 18 (62.1%) persons, and for the third stage (burnout) — 19 (65.5%) of 29 persons. Correlation analysis of the relation of MD burnout and therapy compliance showed that burnout symptoms demonstrate multidirectional linear relation with the level of compliance. Dissatisfaction and exhaustion are significantly positively related to therapy compliance (R = 0.21 and R = 0.26, correspondingly); however, the symptoms of psychic tension and depression characterising the first stage of burnout, as the symptoms of the second and third stages, together with therapy compliance correlate negatively as expected.

At the second stage, emotional moral disorientation is significantly negatively related to therapy compliance ("God complex") (R = –0.30), at the third stage — personal distance (R = –0.29) and psychosomatic and psychovegetative disorders of a doctor (R = –0,23).

Conclusion. Doctor's attempt to overcome stress of the first stage of burnout results in increase of therapy compliance, however, further development of the syndrome reflected in emotional moral disorientation, God complex formation, cynical attitude to patients as to the subject of labour, personal distance, non-participation of a doctor, and significant decrease of the level of his/her functioning are correlated with low therapy compliance. Preventive measures for burnout are limited to adoption of approaches and methods of adaptation to stress and start from self-diagnostic of burnout.

Key words: burnout, professional stress of medical staff, therapy compliance, medical rehabilitation.

Библиографическая ссылка:

Котельникова А. В., Кукшина А. А., Рассулова М. А. Взаимосвязь эмоционального выгорания врачей и приверженности к лечению в процессе медицинской реабилитации // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 2126.

Citation format for this article:

Kotelnikova А. V., Kukshina А. А., Russalova М. А. Relations between MD Burnout and Therapy Compliance during Medical Rehabilitation. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 2126.

Перспективы объективного мониторинга и прогноза психического здоровья военнослужащих

В. К. Шамрей, А. А. Марченко, Е. С. Курасов, А. В. Лобачев, Д. А. Тарумов, Н. Н. Баурова

Цель исследования: анализ возможности использования маркеров психических нарушений для объективизации различных психи- ческих расстройств.

Дизайн: открытое сравнительное исследование.

Материалы и методы. В этологической части исследования обследованы 85 мужчин и 38 женщин (средний возраст — 33,2 ± 11 года) с расстройствами шизофренического спектра (выборка 1). Произведена аудио- и видеофиксация стандартизированного психодиагностического интервью из 33 вопросов. Контрольную группу составили 18 здоровых лиц.

В биохимической части исследования обследованы 20 больных с депрессивным эпизодом (ДЭ) умеренной тяжести, 20 с пролонгирован­ной депрессивной реакцией и 25 с кратковременной смешанной тревожной и депрессивной реакцией. У них определяли концентрации серотонина тромбоцитов и кортизола (выборка 2).

В пиктополиграфической части исследования обследованы 35 военнослужащих с расстройствами адаптации (РА), 18 с донозологическими формами психологических реакций (ДФПР) и 20 с умеренным ДЭ. Помимо клинико-психопатологического метода, использовались шкалы Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS) и тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) и Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Пациентам с РА и с умеренным ДЭ также предъявлялся психофизиологический стресс-тест (выборка 3).

Эталонным стресс-стимулом была электростимуляция тыльной поверхности предплечья. В период проведения процедуры измеряли частоту сердечных сокращений (ЧСС), кожно-гальваническую реакцию (КГР), фотоплетизмограмму, рекурсию дыхания.

Исследование морфофункциональных характеристик головного мозга проведено у 302 пациентов с депрессивными расстройствами реактивного, эндогенного и органического генеза (выборка 4), которым выполнялись позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография (МРТ) в различных режимах структурной и функциональной нейровизуализации. С помощью функциональной МРТ обследовали также 20 человек с синдромом зависимости от опиоидов и 18 здоровых лиц (контрольная группа).

Результаты. Результаты этологической части исследования показали значимые отличия в объеме поведенческих реакций у больных с расстройствами шизофренического спектра от здоровых лиц, прежде всего в частоте мимических движений и в характеристиках взгляда (p < 0,05).

В ходе сравнения результатов субъективной и объективной оценок выраженности аффективных нарушений установлено, что данные показатели были сопоставимыми в группах пациентов с РА и ДЭ. При этом они либо не отличались от аналогичных у лиц с ДФПР, как в случае субъективной оценки, либо обнаруживали статистически значимые различия на групповом уровне (p < 0,05).

Обследование пациентов 2-й выборки с помощью HADS не выявило значимых различий в уровнях тревоги и депрессии у пациентов трех групп (p > 0,05). Уровень кортизола у лиц с кратковременным РА оказался значимо ниже (p < 0,05) по сравнению с таковым у участников с ДЭ и пролонгированной депрессивной реакцией (258,6 ± 23,7 нмоль/л, 360,5 ± 42,7 нмоль/л и 401,9 ± 21,3 нмоль/л соответственно), между которыми значимых различий в концентрации кортизола не было.

Данные стресс-тестирования больных 3-й выборки с различным патогенезом депрессии показали, что у пациентов с эндогенной депрессией по сравнению с реактивной ответ на стресс-стимул был более выраженным, что проявлялось снижением ЧСС и КГР (КГР до и после стресс-стимула: 0,27 ± 0,13% и –0,14 ± 0,09% соответственно; ЧСС до и после стресс-стимула: 1,79 ± 0,68 мм рт. ст. и –0,93 ± 0,46 мм рт. ст.). Кроме того, у пациентов с эндогенной депрессией возвращение вышеперечисленных показателей к фоновым занимало больше времени (24,7 ± 4,3 с и 15,5 ± 6,1 с, соответственно).

При нейровизуалиционном исследовании обнаружились значимые различия в структуре и функциональной активности разных отделов головного мозга у пациентов с эндогенными, органическими, невротическими депрессиями, а также с синдромом зависимости по сравнению со здоровыми лицами.

Заключение. Практическая реализация описанных подходов позволит персонифицировать оказание медико-психологической помощи военнослужащим, повысить качество ранней диагностики психических расстройств, аддиктивного и суицидального поведения, а значит, эффективность всей психопрофилактической работы в войсках.

Ключевые слова: мониторинг психического здоровья, биомаркеры психических расстройств, объективизация, цифровой этологический портрет, нейровизуализация.

Perspectives of Objective Monitoring and Forecasting of Mental Health of Military Men

V. K. Shamrey, А. А. Marchenko, Е. S. Kurasov, A. V. Lobachev, D. А. Tarumov, N. N. Baurova

Study Objective: Analysis of the possibility to use mental disorders markers to objectify various mental disorders.

Study Design: Open comparative study.

Materials and Methods. 85 men and 38 women (mean age: 33.2 ± 11 years) with schizophrenia-related disorders (group 1) were examined in the ethological unit. The standardized psychognostic interview comprising 33 questions was audio and video recorded. The control group included 18 healthy volunteers.

In biochemical terms 20 patients with moderate depression episodes, 20 patients with long-term depressive reaction, and 25 patients with short-term mixed anxiety and depression reactions were examined. Concentration of serotonin, thrombocytes and cortisol was determined (group 2).

In terms of pictopolygraphy, 35 military men with adjustment disorders (AD), 18 military men with prenosological forms of psychological reactions (PFPR), and 20 military men with moderate depressive episode (DE) were examined. Besides the clinical and psychopathological method, Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) and Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).AD and moderate DE patients also passed psychophysical stress-test (group 3).

Electrical stimulation of forearm back surface was the reference stress stimulus. Cardiac rate (CR), galvanic skin reaction (GSR), photo-plethysmogram, breath recurrence were measured during the procedure.

The study of morphofunctional characteristics of brain was conducted for 302 patients with depression of reactive, endogene, and organic genesis (group 4), by which positron and magnetic resonance tomography (MRI) in various modes of structural and functional brain imaging was conducted. Using the functional MRI, 20 persons with the syndrome of dependence on opioids and 18 healthy persons (control group) were examined.

Study Results. The results of ethological part of the study showed significant difference in the scope of behaviour reactions of patients with schizophrenia-related disorders and healthy persons, primarily, in frequency of mimic movements and glance characteristics (p < 0.05).

In the course of comparison of the results of subjective and objective evaluation of affective disorders it was established that the indicators were comparable in the groups of AD and DE patients. However, they either did not differ from similar indicators of PFPR patients, as for subjective evaluation, or detected statistically significant differences at the group level (p < 0.05).

Examination of group 2 patients using HADS did not identify significant differences in the levels of anxiety and depression for patients of three groups (p > 0.05).The level of cortisol for persons with short-term AD was significantly lower (p < 0.05) in comparison with DE participants and participants with long-term depression reaction (258.6 ± 23.7 nmol/l, 360.5 ± 42.7 nmol/l and 401.9 ± 21.3 nmol/l, correspondingly), where no significant difference in concentration of cortisol was detected.

The results of stress test for group 3 patients with different nosogeny of depression showed that the response of patients with endogene depression in comparison reactive depression to stress stimulus was more pronounced, which was reflected in decrease of CR and GSR (before and after stress stimulus:0.27 ± 0.13% and –0.14 ± 0.09%, correspondingly; CR before and after stress stimulus:1.79 ± 0.68 mm Hg and –0.93 ± 0.46 mm Hg).Moreover, it took more time for the patients with endogene depression that the indicators above return to baseline (24.7 ± 4.3 sec and 15.5 ± 6.1 sec, correspondingly).

During neurovisual study significant differences were detected in the structure and functional activity of various brain areas of patients with endogene, organic, neurotic depression, and with the syndrome of dependence in comparison with healthy people.

Conclusion. Practical implementation of the described approaches will enable to personify rendering of medical and psychological aid to military men, improve the quality of early diagnostic of mental disorders, addictive and suicidal behaviour, and consequently the efficiency of all psychoprophylactic measures in army.

Key words: mental health monitoring, mental health markers, objectification, digital ethological portrait, brain imaging.

Библиографическая ссылка:

Шамрей В. К., Марченко А. А., Курасов Е. С., Лобачев А. В., Тарумов Д. А., Баурова Н. Н. Перспективы объективного мониторинга и прогноза психического здоровья военнослужащих // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 2733.

Citation format for this article:

Shamrey V. K., Marchenko А. А., Kurasov Е. S., Lobachev A. V., Tarumov D. А., Baurova N. N. Perspectives of Objective Monitoring and Forecastingof Mental Health of Military Men. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 2733.

Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация

А. А. Марченко, А. В. Лобачев, А. И. Колчев

Цель исследования: разработка формализованной шкалы для количественной оценки парциальных расстройств сознания (ПРС) у больных с патологией невротического спектра с позиций наименее противоречивого аспекта, относящегося к области сознания, — особенностей ориентировки, а также определение связи этих нарушений с клиническими и функциональными характеристиками состояния пациентов.

Дизайн: открытое сравнительное невыборочное исследование.

Материалы и методы. Исследование проводилось в два этапа: на первом этапе осуществлялась разработка шкалы для оценки выраженности ПРС, а на втором — изучение связи последних с клиническими и психометрическими показателями.

Обследованы 113 больных с расстройствами невротического спектра, возраст — от 22 до 53 лет (в среднем — 35,3 ± 7,2 года), средняя длительность заболевания — 31,7 ± 39,8 месяца.

При создании методики для оценки ПРС из перечня, содержащего 172 пункта, экспертами (в качестве последних выступали 6 квалифицированных врачей-психиатров) были отобраны 54 утверждения, отвечающие, по их мнению, семантическому полю понятия «нарушение сознания».

Больные обследованы с помощью Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), теста «Индекс жизненного стиля», CNS Vital Signs.

Результаты. После статистической обработки в шкалу были включены 30 утверждений (α Кронбаха — 0,96, коэффициент корреляции между пунктами — 0,42). Выделены три главных компонента: нарушения временнóй (ПРВО), пространственной (ПРПО) и телесной ориентировки (ПРТО). Установлены корреляционные связи: фобической, тревожной и депрессивной симптоматики по шкале SCL-90-R с ПРВО; психотизма с ПРПО, обсессивно-компульсивных, паранойяльных и соматизационных симптомов с нарушениями ПРТО; факторов тревоги, Майера HAMD, психической тревоги по HAMA с ПРВО, ПРПО, ПРТО; показателей вербальной памяти и устойчивости внимания с ПРВО, социальной компетентности с ПРПО.

Заключение. Выявленные корреляционные связи ПРС при рассмотрении в свете концепций объемлющего строя и межмодальной трансляции могут играть роль первичных или основных симптомов в структуре психопатологических синдромов. Невозможность адекватной ориентации в экологическом строе и обусловленное им нарушение прогностических функций могут лежать в основе возникновения протопатической тревоги, хотя причинно-следственные связи в подобном случае требуют дальнейшего исследования. В практическом аспекте представляется уместным учитывать роль данных нарушений в качестве предикторов неблагоприятных исходов лечения, что является дополнительным основанием для продолжения исследований в этой области.

Ключевые слова: шкала парциальных расстройств сознания, невротические расстройства.

Partial Disorders of Consciousness Associated with Neurotic Disorders: Phenomenology and Quantification

А. А. Marchenko, A. V. Lobachev, А. I. Kolchev

Study Objective: Development of formal scale for quantitative evaluation of partial disorders of consciousness with neurotic disorders in terms of less contradictory aspect related to consciousness, i.e. orientation, and determination of the relation of these disorders with clinical and functional characteristics of patients.

Study Design: Open comparative randomised study.

Materials and Methods. The study was conducted in two stages: at the first stage, a scale for evaluation of partial disorders of consciousness was developed, and at the second stage, the relation of the latter with clinical and psychometric parameters was studied. 113 patients with neurotic disorders at the age of 22-53 years old (mean value: 35.3 ± 7.2 years) were examined; average duration of disease made 31.7 ± 39.8 months.

When creating the method for evaluation of partial disorders of consciousness from the list containing 172 items, the experts (6 qualified psychiatrists) selected 54 statements related to semantic part of the term “alteration of consciousness”, at their discretion.

The patients were examined using Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), Lifesttyle Index Test, CNS Vital Signs.

Study Results. After statistical processing, 30 statements (α Cronbach's alpha — 0.96, items correlation ratio — 0.42) were included to the scale. Three main components were marked, namely, time, spatial, and skin disorientation. The correlation relations were established: phobic symptoms, psychic tension, and depression under SCL-90-R scale for time disorientation; psychoticism for spatial disorientation; obsessive-compulsive, paranoic, and somatic symptoms with skin disorientation; tension factors, Mayer HAMD, mental anxiety under HAMA for time, spatial, and skin disorientation; verbal memory factors and attention span for time disorientation, social competence for spatial disorientation.

Conclusion. Identified correlation relations of partial disorders of consciousness in view of visual perception and intermodal translation can be considered as primary or main symptoms in the structure of psychopathologic syndromes. Inability to adequately orient in environment and prognostic functions disorder can lead to occurrence of protopathic anxiety, although cause-effect relations in such case requires further studies. On the practical side, it is appropriate to consider the role of these disorders as predictors for therapeutic failures, which is an additional basis for continuation of studies in the field.

Key words: partial disorders of consciousness, neurotic disorders.

Библиографическая ссылка:

Марченко А. А., Лобачев А. В., Колчев А. И. Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 3439.

Citation format for this article:

Marchenko А. А., Lobachev A. V., Kolchev А. I. Partial Disorders of Consciousness Associated with Neurotic Disorders: Phenomenology and Quantifi-cation. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 3439.

Структурно-динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии

И. Л. Степанов, О. В. Моисейчева

Цель исследования: анализ структурно-динамических особенностей фазнопротекающего депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии с учетом сопутствующей соматической патологии в стадии ремиссии.

Дизайн: описательное проспективное неконтролируемое клиническое исследование.

Материалы и методы. Обследованы 100 больных депрессией (в соответствии с диагностическими критериями аффективного расстройства МКБ-10) с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии: 78 женщин и 22 мужчины, средний возраст — 42,02 года. Основными методами исследования были клинико-психопатологический, психометрический, клинико-анамнестический, статистический.

Результаты. Меньшая эффективность психофармакотерапии отмечена у пациентов с доминированием абулических нарушений и симпатикотонии в структуре депрессии, а также с наличием преморбидных гипертимных и ипохондрических черт личности. Прогностически неблагоприятными и устойчивыми к терапии симптомами являются чрезмерная озабоченность здоровьем, поверхностный сон, гениталь­ные и обсессивно-компульсивные симптомы, неосознанность депрессивного состояния.

Заключение. Терапевтическая динамика депрессии у больных с соматической патологией вне обострения зависит от структуры синдрома и личностных особенностей. Проведенное исследование создает дополнительные возможности для диагностической квалификации и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий при депрессивном состоянии у больных аффективными расстройствами с соматической патологией в стадии ремиссии.

Ключевые слова: структура депрессии, терапевтическая динамика, соматическая патология.

Structural and Dynamic Features of an Endogenous Depressive Episode Against the Background of Psychiatric Medical Treatment of Patients with Inactive Somatic Diseases

I. L. Stepanov, O. V. Moiseycheva

Study Objective: Analysis of structural and dynamic features of a phased depressive episode against the background of psychiatric medical treatment of patients with a concomitant inactive somatic pathology.

Study Design: Descriptive prospective non-controlled clinical study.

Materials and methods. 100 patients with depression (as per the diagnostic criteria of a mood disorder in accordance with ICD-10) with inactive somatic diseases were examined: 78 women and 22 men, mean age: 42.02 years old. The main methods of examination included clinical and psychopathologic, psychometric, clinical and anamnestic, and statistical.

Study Results. Lower efficiency of psychiatric medical treatment was noted in patients with domineering abulic disorders and sympathicotonia, and with premorbid hypertemic and hypochondriacal individual attributes. Symptoms with poor prognosis and resistance to the therapy are excessive concern about health, superficial sleep, genital and obsessive-compulsive symptoms, unawareness of depression.

Conclusion. The therapy dynamics of depression in patients with inactive somatic diseases depends on the structure of the syndrome and personal features. The study provides additional possibilities for diagnostic qualification and optimisation of therapy and rehabilitation of depressive patients with inactive somatic pathologies.

Key words: structure of depression, therapy dynamics, somatic pathology.

Библиографическая ссылка:

Степанов И. Л., Моисейчева О. В. Структурно-динамические особенности текущего эндогенного депрессивного эпизода на фоне психофармакотерапии больных с соматическими заболеваниями в стадии ремиссии // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 40–43.

Citation format for this article:

Stepanov I. L., Moiseycheva O. V. Structural and Dynamic Features of an Endogenous Depressive Episode Against the Background of Psychiatric Medical Treatment of Patients with Inactive Somatic Diseases. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 40–43.

Межполушарные связи симметричных корковых зон по данным когерентного анализа электроэнцефалограммы у женщин с эпилепсией

Т. С. Мельникова, Е. В. Железнова

Цель исследования: определение особенностей взаимосвязей межполушарных симметричных корковых зон у женщин с эпилепсией по данным когерентных характеристик электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 49 женщин в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст составил 25,6 ± 0,65 года) с фокальной эпилепсией в виде простых, сложных парциальных и вторично генерализованных тонико-клонических приступов с сопутствующим диагнозом депрессивного расстройства легкой и средней степени. Контрольную группу составили 50 практически здоровых женщин. ЭЭГ регистрировали монополярно по международной системе 10–20%. Вычисляли величину когерентности (КОГ) между симметричными парами корковых областей в диапазоне 0,5–45 Гц и отдельно по каждому ритму ЭЭГ.

Результаты. Сравнение значений КОГ ЭЭГ симметричных корковых зон правого и левого полушария больных и участниц контрольной группы показало, что у пациенток величина параметра ниже во всех парах отведений (кроме затылочных), наибольшее снижение взаимосвязи наблюдалось между передневисочными зонами. Отклонения от нормы величин КОГ ритмов α, β1 и β2 у больных однотипны. Максимальным было отклонение от нормы КОГ δ-активности между теменными зонами. θ-ритм выпадает из этих закономерностей: усиливает сопряженность всех симметричных корковых областей, кроме височных. Связи симметричных височных областей ослаблены в θ-диапазоне, как и во всех остальных частотных полосах ЭЭГ.

Заключение. Снижение синхронности генерации потенциалов всех симметричных корковых зон (кроме затылочных) у больных эпилепсией, возможно, является одним из факторов сложной многозвеньевой патологической системы при эпилепсии, обусловлива- ющим развитие нарушений аффективного спектра. Усиление межполушарных связей между затылочными областями, вероятно, можно рассматривать как компенсаторный механизм сохранения межполушарного баланса, в котором принимают участие все частотные диапазоны ЭЭГ.

Ключевые слова: эпилепсия, электроэнцефалография, когерентный анализ электроэнцефалограммы, межполушарные связи.

Interhemispheric Relations between Symmetric Cortex Areas Following the Coherent Analysis of EEG of a Woman with Epilepsy

T. S. Melnikova, Е. V. Zheleznova

Study Objective: Determination of peculiarities of interhemispheric relations between symmetric cortex areas following the coherent analysis of EEG of a woman with epilepsy.

Study Design: Comparative study.

Materials and Methods. 49 women at the age of 18-40 years old (average age made 25.6 ± 0.65 years) with focal epilepsy in the form of simple, complex partial and re-generalized tonic-clonic epilepsy, with secondary diagnosis of light and average depression, participated in the study. 50 almost healthy women were included to the control group. Unipolar recording of EEG under the international system of 10–20%. Coherence between symmetric pairs of cortex areas within the range of 0.5–45 Hz and individually on each rhythm of EEG was determined.

Study Results. Comparison of coherence of EEG of symmetric cortex areas of the right and left hemispheres of patients and control group participants showed that the parameter value for patients was lower in all pairs of deflection (other than cervical), and the biggest reduction of relation was observed between front crotaphic areas. Deviation from standard coherence rhythms α, β1 and β2 for patients are uniform. Deviation of δ-activity between parietal areas was maximum. θ-rhythm was not included to the principle, as it improved contingency of all symmetric cortex areas, other than temporal areas. Relations of symmetric temporal areas are degraded in θ-range, as in all other frequency bands of EEG.

Conclusion. Decrease of synchronism in generation of potentials of all symmetric cortex areas (other than occipital area) of patients with epilepsy, possibly, is one of the factors of complex multi-link pathological system for epilepsy resulting in development of affective disorders. Strengthening of interhemispheric relations between occipital areas, possibly, may be considered as a compensatory mechanism of interhemispheric balance, where all frequency ranges of EEG are involved.

Key words: epilepsy, EEG, coherent analysis of EEG, interhemispheric relations.

Библиографическая ссылка:

Мельникова Т. С., Железнова Е. В. Межполушарные связи симметричных корковых зон по данным когерентного анализа электроэнцефалограммы у женщин с эпилепсией // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 4447.

Citation format for this article:

Melnikova T. S., Zheleznova Е. V. Interhemispheric Relations between Symmetric Cortex Areas Following the Coherent Analysis of EEG of a Woman with Epilepsy. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 4447.

Личностные предикторы суицидального поведения военнослужащих по призыву

К. В. Днов, Н. Н. Баурова, Д. А. Серегин

Цель исследования: выделение личностных предикторов суицидального поведения военнослужащих по призыву в начальный период службы.

Дизайн: открытое сравнительное невыборочное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 1352 военнослужащих в течение 3 недель после призыва на военную службу. В ходе катамнести­ческого этапа (через 4 месяца) выявлены 193 человека с отклоняющимся поведением (проявившимся в ходе службы), из них выделены 34 военнослужащих с суицидальным поведением. Остальные 1159 военнослужащих (без признаков отклоняющегося поведения) соста­вили группу контроля. Все участники были проанкетированы и обследованы с помощью психодиагностических опросников «Индекс жизненного стиля» (ИЖС), «Девиантность», «Способы совладающего поведения», «Девиантное поведение» (ДАП); опросника враждебности Басса — Дарки, Пятифакторного опросника личности.

Результаты. У военнослужащих, склонных к суицидальному поведению, имела место статистически значимо более высокая напряжен­ность механизмов психологической защиты (р < 0,01). Наиболее часто встречались «вытеснение», «проекция», «регрессия» и «заме­щение», а также копинг-стратегии «конфронтация», «дистанцирование, «принятие ответственности», «бегство» (для всех показателей p < 0,01), «планирование решений» (p < 0,05). Они имели значимые отличия от участников группы контроля и по большинству шкал опросника враждебности Басса — Дарки и по всем шкалам Пятифакторного опросника личности.

В группе склонных к суицидальному поведению были получены статистически значимо более высокие показатели по шкалам опросника «Девиантность» «циклотимность», «неуравновешенность» и «гетероагрессивность» (для всех показателей p < 0,01), по шкалам опросника ДАП «военно-профессиональная направленность», «суицидальный риск», «интегральная оценка девиантного поведения» (для всех показателей p < 0,01), «аддиктивное поведение» (p < 0,05).

Среди анкетных анамнестических данных наиболее значимыми в прогностическом плане оказались такие факторы, как суициды среди родных, вегетативная лабильность, рукоприкладство со стороны родителей.

Заключение. Беседа с военнослужащим или даже анкетирование с выявлением перечисленных анамнестических сведений и последующим (в случае необходимости) направлением данного военнослужащего в группу динамического наблюдения может оказаться более эффективным, чем обследование с помощью психодиагностических методик.

Ключевые слова: суицидальное поведение, военнослужащие, личностные предикторы.

Personal Predictors of Suicidal Behaviours of Conscripts

К. V. Dnov, N. N. Baurova, D. А. Seregin

Study Objective: Marking of personal predictors of suicidal behaviours of conscripts at the beginning of their service.

Study Design: Open comparative randomised study.

Materials and Methods. 1352 conscripts were studied during 3 weeks after military induction. In the course of follow-up stage (in 4 months) 193 persons with abnormal behaviour (appeared during service) were identified, among which 34 conscripts were marked with suicidal behaviour. The remaining 1159 conscripts (with normal behaviour) comprised the control group. All participants were interviewed and examined using psychognostic forms "Lifestyle Index" (LSI), "Deviation", "Coping Behaviour", "Abnormal Behaviour" (AB); Buss-Durkee Hostility Inventory, "Big Five".

Study Results. Statistically significant higher rate of psychological defence mechanisms was marked for conscripts with suicidal behaviour (р < 0.01). Most frequent were "displacement", "projection", "regression", and "replacement", as well as copying strategies, such as "confrontation", "distance", "assumption of liability", "escape" (for all indicators p < 0.01), "planning of decisions" (p < 0.05). They significantly differed from participants of the control group and by most scales of Buss-Durkee Hostility Inventory and Big Five.

For the group with suicidal behaviour, statistically significant higher indicators by scales of Deviation Questionnaire, such as "cyclothymia", "disequilibrium", and "hetero-aggressive behaviour" (for all indicators p < 0.01), by scales of AB Questionnaire, such as "military professional direction", "suicidal risk", "integral evaluation of deviation" (for all indicators p < 0.01), "addictive behaviour" (p < 0.05) were obtained.

Among questionnaire anamnestic data, such factors as suicide of relatives, vegetal lability, parents' violence were the most significant in prognostic terms.

Conclusion. Communication with a conscript or even questioning with detection of the mentioned anamnestic data and subsequent sending (if necessary) of the conscript to the group of dynamic supervision may tend to be more efficient than the study using psychognostic methods.

Key words: suicidal behaviour, conscripts, personal predictors.

Библиографическая ссылка:

Днов К. В., Баурова Н. Н., Серегин Д. А. Личностные предикторы суицидального поведения военнослужащих по призыву // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 4853.

Citation format for this article:

Dnov К. V., Baurova N. N., Seregin D. А. Personal Predictors of Suicidal Behaviours of Conscripts. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 4853.

Психообразование как фактор протективности в системе реабилитации пациентов, совершивших общественно опасные действия

О. А. Макушкина, М. А. Кулыгина, Е. А. Панченко

В целях повышения эффективности психореабилитации лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия, и профилактики рецидивов противоправного поведения разработана психообразовательная программа на основе биопсихосоциальной модели междисциплинарного взаимодействия. Помимо просветительских, она также включает задачи развивающего и коррекционного характера, что повышает ее протективный потенциал. Отличительная особенность программы состоит в дифференцированном подходе, учитывающем клинико-психопатологическую, индивидуально-психологическую и криминогенную специфику контингента больных. Предлагаемая модель включает три тематических блока, рассчитанных не только на пациентов, проходящих принудительное лечение, но и на их родственников и медицинский персонал.

Ключевые слова: психообразование, биопсихосоциальная модель, психореабилитация, общественно опасные действия, принудительное лечение, протективные факторы.

Psychoeducation as a Protective Factor in the System of Rehabilitation of Patients Committing Socially Dangerous Acts

In order to enhance the psychiatric efficiency of persons with psychiatric disorders who committed socially dangerous acts and to prevent relapses of offending behaviour, a psychoeducational program was developed on the basis of biopsychosocial model of interdisciplinary cooperation. In addition to educational objectives it also includes development and correction, thus having a greater protective potential. The distinguishing feature of the program lies in its differentiated approach taking into account clinical and psychopathologic, individual psychological and criminogenic features of patients. The proposed model includes three thematic parts designed not only for patients, but also for their relatives and medical staff.

Key words: psychoeducation, biopsychosocial model, psychorehabilitation, socially dangerous acts, compulsory treatment, protective factors.

Библиографическая ссылка:

Макушкина О. А., Кулыгина М. А., Панченко Е. А. Психообразование как фактор протективности в системе реабилитации пациентов, совершивших общественно опасные действия // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 5458.

Citation format for this article:

Makushkina O. А., Kulygina М. А., Panchenko Е. А. Psychoeducation as a Protective Factor in the System of Rehabilitation of Patients Committing Socially Dangerous Acts. Doctor.Ru. 2018; 1(145): 54–58.

Уже опубликованные номера «Доктор.Ру» доступны на сайтах rusmg.ru и elibrary.ru

По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — fin@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России».