СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

16.07.2018 Резюме «Доктор.Ру» Гинекология Эндокринология № 6 (150), 2018


Системные и локальные инфекции при беременности как эпигенетический фактор развития тяжелой преэклампсии

Т. Е. Белокриницкая, Н. И. Фролова, Л. И. Анохова, К. А. Колмакова, В. А. Плетнёва

Цель исследования: дать оценку риска развития тяжелой преэклампсии (ПЭ) у беременных с генетической предрасположенностью к ПЭ и острыми инфекционными процессами, возникшими при беременности.

Дизайн: ретроспективное исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. Исследование включало 50 женщин с тяжелой ПЭ (основная группа) и 50 женщин с неосложненной беременностью (группа сравнения) в возрасте от 20 до 35 лет. Все пациентки имели спонтанную одноплодную беременность, были сопоставимы по социальному статусу, паритету, не имели в прошлом артериальной гипертензии, болезней почек, сердечно-сосудистых, аутоиммунных, метаболических заболеваний, ПЭ в анамнезе и являлись носительницами генетических полиморфизмов AGTR1-1166CC, NOS3-894ТТ — предикторов ПЭ — или их сочетания. Генетические полиморфизмы исследовали методом полимеразной цепной реакции с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени. Достоверность межгрупповых различий оценивали по критериям Стьюдента и χ2. Различия считали статистически значимыми при χ2 > 3,84 и р ≤ 0,05. Силу связи между инфекционным процессом при беременности и частотой развития тяжелой ПЭ определяли по величине отношения шансов (ОШ) и его 95%-ному доверительному интервалу (ДИ).

Результаты. Выявлено, что у матерей с системными инфекционными процессами риск развития ПЭ был значимо выше (ОШ = 49,6; 95%-ный ДИ: 13,05–188,64), чем при локальных инфекциях нижнего отдела генитального тракта (ОШ = 4,5; 95%-ный ДИ: 1,49–6,71). Наибольший риск ПЭ отмечен для бессимптомной бактериурии (ОШ = 17,0; 95%-ный ДИ: 4,66–61,81), для гестационного пиелонефрита он был значительно ниже (ОШ = 5,4; 95%-ный ДИ: 1,69–10,54), для острых респираторных инфекций — статистически незначим (ОШ = 2,0; 95%-ный ДИ: 0,71–4,69). Цитомегаловирусная инфекция (2%) и токсоплазмоз (2%) зарегистрированы в период гестации только в группе пациенток с тяжелой ПЭ. Из локальных инфекционных процессов максимальный риск развития ПЭ установлен для острого неспецифического бактериального вагинита, вызванного условно-патогенной флорой (ОШ = 6,7; 95%-ный ДИ: 1,90–11,02). Меньший риск ПЭ был ассоциирован с острым кандидозным вульвовагинитом (ОШ = 4,3; 95%-ный ДИ: 1,45–9,99). Только у пациенток с тяжелой ПЭ при беременности имели место цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis (4%), острый трихомонадный кольпит (2%) и бактериальный вагиноз (4%).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что инфекционные заболевания при беременности являются значимым эпигенетическим фактором риска развития тяжелой ПЭ у пациенток с генетической предрасположенностью к гипертензивным осложнениям в период гестации. Клинически и экономически эффективной стратегией снижения частоты тяжелой ПЭ и вызванных ею материнских и перинатальных осложнений и потерь можно считать профилактику, раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций у беременных.

Ключевые слова: гены артериальной гипертензии, материнская инфекция, преэклампсия, эпигенетический фактор.

Systemic and Local Infections in Pregnancy as an Epigenetic Factor in the Development of Severe Pre-eclampsia

T. E. Belokrinitskaya, N. I. Frolova, L. I. Anokhova, K. A. Kolmakova, V. A. Pletnyova

Study Objective: To assess the risk of severe pre-eclampsia (PE) in pregnant women with acute infections during pregnancy and a genetic predisposition to PE.

Study Design: This was a retrospective case-control study.

Materials and Methods: Fifty women with severe PE (main group) and 50 women with an uncomplicated pregnancy (comparison group), aged 20 to 35, were enrolled in the study. All patients had a spontaneous singleton pregnancy, were similar in social status and parity, had no history of PE, hypertension, kidney disease, or cardiovascular, autoimmune, or metabolic disorders, and had the AGTR1- 1166CC and/or NOS3-894ТТ genetic polymorphisms (predictors of PE). Genetic polymorphisms were studied using polymerase chain reaction with real-time detection of amplification products. The statistical significance of differences between the groups was assessed by the Student test and the χ2 test. Statistically significant differences were defined as values of χ2 > 3.84 and р ≤ 0.05. The strength of association between infection in pregnancy and the frequency of severe PE was determined by the odds ratio (OR) with a 95% confidence interval (CI).

Study Results: The study showed that women with systemic infections were at significantly higher risk for PE (OR 49.6; 95% CI: 13.05-188.64) than those with local infections of the lower reproductive tract (OR 4.5; 95% CI: 1.49-6.71). Women with asymptomatic bacteriuria were at the highest risk for PE (OR 17.0; 95% CI: 4.66-61.81). Those with gestational pyelonephritis were at a significantly lower risk (OR 5.4; 95% CI: 1.69-10.54), while in the group of women with acute respiratory infections risk for PE was statistically insignificant (OR 2.0; 95% CI: 0.71-4.69). Cytomegalovirus infection (2%) and toxoplasmosis (2%) during pregnancy were reported only in women with severe PE. Among the women with local infections, the highest risk for PE was associated with acute non-specific bacterial vaginitis caused by mixed flora (opportunistic pathogens) (OR: 6.7; 95% CI: 1.90-11.02). Lower risk was associated with acute Candida vulvovaginitis (OR: 4.3; 95% CI: 1.45-9.99). Only patients with severe PE had cervicitis caused by Chlamydia trachomatis (4%), acute trichomonal vaginitis (2%), and bacterial vaginosis (4%) during pregnancy.

Conclusion: These data show that infections during pregnancy are a significant epigenetic risk factor for severe PE in patients with a genetic predisposition to hypertension complications during gestation. A clinically and economically effective strategy for reducing the frequency of severe PE and the maternal and perinatal complications and losses it causes should be based on the prevention, early diagnosis, and prompt and appropriate treatment of bacterial, viral, and parasitic infections in pregnant women.

Keywords: hypertension genes, maternal infection, pre-eclampsia, epigenetic factor.

Для цитирования: Белокриницкая Т. Е., Фролова Н. И., Анохова Л. И., Колмакова К. А., Плетнёва В. А. Системные и локальные инфекции при беременности как эпигенетический фактор развития тяжелой преэклампсии // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 6–10.

For reference: Belokrinitskaya T. E., Frolova N. I., Anokhova L. I., Kolmakova K. A., Pletnyova V. A. Systemic and Local Infections in Pregnancy as an Epigenetic Factor in the Development of Severe Pre-eclampsia. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 6–10.

Клинико-морфологическая дифференциация сепсиса во время родов и в послеродовом периоде

А. П. Милованов, Н. А. Миханошина, Е. Ю. Лебеденко

Цель исследования: обосновать необходимость дифференциации двух основных нозологических форм акушерского сепсиса: септицемии в родах и послеродового сепсиса.

Дизайн: проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. Проведено клинико-патолого-анатомическое, морфологическое и иммуногистохимическое исследования 13 наблюдений материнской смерти вследствие акушерского сепсиса, зарегистрированных в учреждениях родовспоможения Ростовской области: 6 умерших от сепсиса во время родов, 7 — от послеродового сепсиса.

Результаты. Среди родильниц, умерших от септицемии в родах, преобладали повторнородящие в возрасте 20–30 лет, имевшие в анамнезе не менее 3 беременностей и родов (66,6%). В подавляющем большинстве случаев зарегистрированы самостоятельные роды (83,3%) с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительностью безводного периода 25–35 часов. Начало развития симптомов сепсиса в 1-е сутки после родов наблюдали у 66,6% умерших. Раннее антенатальное инфицирование определяет молниеносное течение септицемии в родах с характерными воспалительными изменениями в последе по типу обострения хронического хориоамнионита, интервиллузита и децидуита. Бактериально-токсический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) диагностировали при всех летальных исходах. При данной нозологической форме в структуре перинатальных потерь, составивших 83,3%, преобладала антенатальная гибель (80,0%). Входными воротами инфекции стали компоненты последа. Это подтверждала иммуногистохимическая визуализация клеток, продуцирующих фактор некроза опухоли α.

Умершие от послеродового сепсиса были моложе (до 20 лет — 85,7%, χ2 = 6,964, p < 0,05). Большинство были первобеременными, первородящими (85,7%, χ2 = 6,198, p < 0,05). Преобладали затяжные роды с первичной слабостью родовой деятельности, повторной родостимуляцией (85,7%, χ2 = 6,198, p < 0,05), оперативным родоразрешением (71,4%, χ2 = 3,899, p < 0,05). Исходы беременности и родов для плода у этих женщин чаще были благоприятными (85,7%, χ2 = 6,198, p < 0,05). У 85,7% пациенток с послеродовым сепсисом симптомы развивались существенно позже, чем у умерших от сепсиса во время родов (χ2 = 6,741, p < 0,05). Более тяжелый и длительный характер послеродового сепсиса у данных родильниц сопровождался морфологическими признаками септического шока (100%), нарушениями гемокоагуляции в виде синдрома ДВС, сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (100%).

В последах женщин, умерших от послеродового сепсиса, существенных воспалительных изменений, бактериальной микрофлоры и клеток воспаления не было (χ2 = 13,00; p < 0,05 для сравнения с умершими от сепсиса во время родов). При послеродовом сепсисе нарастающее генерализованное воспаление с формированием пиемических очагов инициировано первичным поражением матки — гнойным эндомиометритом. У 74,1% пациенток (χ2 = 6,964, p < 0,05) находили вторичные пиемические очаги: микроабсцессы в легких, почках, печени и ткани головного мозга, а также признаки синдрома ДВС, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности. Бактериологическое исследование крови из полостей сердца и тканей матки обнаружило стафилококки, стрептококки, грибы рода Candida, неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.

Заключение. Необходима четкая и своевременная дифференциация двух форм акушерского сепсиса с целью локализации воспаления на этапе первичного очага и предотвращения перехода в синдром системной воспалительной реакции.

Ключевые слова: акушерский сепсис, материнские потери, септицемия в родах, послеродовой сепсис.

Clinical and Morphological Differential Diagnosis

of Sepsis in Labor and Postpartum

A. P. Milovanov, N. A. Mikhanoshina, E. Yu. Lebedenko

Objective of the Study: To provide evidence in support of the need for differential diagnosis of the two main types of obstetric sepsis: septicemia during labor and puerperal sepsis.

Study Design: This was a prospective, comparative study.

Materials and Methods: Thirteen cases of maternal death in maternity healthcare facilities in Rostov Region were evaluated in this study, including six cases of death from sepsis during labor and seven cases of death caused by puerperal sepsis. Study methods included evaluation of clinical and autopsy data, morphological examination, and immunohistochemistry.

Study Results: The majority (66.6%) of the puerperant women who died of septicemia during labor were multiparas, aged 20 to 30, with a history of at least three pregnancies and three deliveries. In the great majority of cases, deliveries were spontaneous (83.3%) and associated with premature membrane rupture and a latency period lasting 25 to 35 hours. In 66.6% of the deceased women, symptoms of sepsis developed on day 1 after delivery. Early antenatal infection contributes to fulminant septicemia during labor, with typical inflammatory changes in the delivered placenta, involving acute exacerbation of chronic chorioamnionitis, intervillositis, and deciduitis. Toxic shock syndrome and disseminated intravascular coagulation (DIC) were diagnosed in all of the deceased women. In the group of women with this type of sepsis, perinatal losses were reported in 83.3%, with most of them (80.0%) occurring in the antenatal period. Parts of the placenta were the entry point for microorganisms. This was confirmed by immunohistochemical visualization of cells producing tumor necrosis factor α.

Women who died of puerperal sepsis were younger (85.7% younger than 20; χ2 = 6.964, p < 0.05). Most of them were primigravidas and primiparous (85.7%; χ2 = 6.198, p < 0.05). In most cases there was delay in labor with a prolonged latent phase and repeated augmentation of labor (85.7%; χ2 = 6.198, p < 0.05); operative delivery was performed in 71.4% of the cases (χ2 = 3.899, p < 0.05). More women in this group had favorable fetal outcomes of pregnancy and labor (85.7%; χ2 = 6.198, p < 0.05). In 85.7% of the patients who died of puerperal sepsis, symptoms developed significantly later than in women who died of septicemia during labor (χ2 = 6.741, p < 0.05). When puerperal sepsis was more severe and prolonged, it was always accompanied by morphological signs of septic shock (100%) and blood coagulation problems, such as DIC syndrome, followed by hypocoagulation and fibrinolysis (100%).

In the delivered placentas of the women who died of puerperal sepsis, there were no significant signs of inflammation, bacterial flora or inflammatory cells (χ2 = 13.00; p < 0.05 vs. those who died of sepsis during labor). In puerperal sepsis, progressive generalized inflammation, accompanied by the development of septic lesions, is initiated by a primary pathological process in the uterus, i.e., purulent endomyometritis. In 74.1% of the patients (χ2 = 6.964, p < 0.05) there were secondary septic lesions (microabscesses in the lungs, kidneys, liver, and brain) and signs of DIC syndrome, bacterial toxic shock, and multiple organ failure. Bacteriological evaluation of blood taken from the heart chambers and from uterine tissues revealed the presence of Staphylococci, Streptococci, Candida, and non-clostridial anaerobic microorganisms.

Conclusion: These two types of obstetric sepsis should be clearly and promptly differentiated in order to localize inflammation at the primary site and prevent its expansion to systemic inflammatory response syndrome.

Keywords: obstetric sepsis, maternal losses, septicemia during labor, puerperal sepsis.

Для цитирования: Милованов А. П., Миханошина Н. А., Лебеденко Е. Ю. Клинико-морфологическая дифференциация сепсиса во время родов и в послеродовом периоде // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 11–16.

For reference: Milovanov A. P., Mikhanoshina N. A., Lebedenko E. Yu. Clinical and Morphological Differential Diagnosis of Sepsis in Labor and Postpartum. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 11–16.

Диагностика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний

С. В. Апресян, В. И. Димитрова, О. А. Слюсарева

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойно-септических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты. В результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение. Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: эндометрит, гнойно-септические заболевания, сепсис, акушерский перитонит, несостоятельность швов на матке.

Diagnosis and Treatment of Postpartum Purulent Septic Diseases

S. V. Apresyan, V. I. Dimitrova, O. A. Slyusareva

Study Objective: To improve management protocols for female patients with various purulent septic diseases.

Study Design: This was a cohort, prospective, comparative study.

Materials and Methods: Two hundred and seventy-six women with purulent septic diseases who were admitted to an inpatient gynecological clinic between January 1, 2014 and December 31, 2016 were included in the study. Based on clinical course, management strategy, and outcome, the patients were divided into two cohorts, corresponding to the two clinical forms of purulent septic diseases: with and without complications. Both groups of patients were evaluated for complaints, course of pregnancy and delivery, onset time of the disease, clinical presentation, and laboratory parameters.

Study Results: This study served as the basis for creating a management protocol for patients with purulent septic diseases, which includes local treatment of the infection, appropriate antibiotic therapy chosen for the particular infectious agent, fluid therapy, and anticoagulant therapy.

Conclusion: Implementation of this management protocol for women with various postpartum purulent septic diseases made it possible to preserve fertility and avoid early postoperative complications in all 276 (100%) participants.

Keywords: endometritis, purulent septic diseases, sepsis, obstetric peritonitis, uterine scar dehiscence.

Для цитирования: Апресян С. В., Димитрова В. И., Слюсарева О. А. Диагностика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 17–24.

For reference: Apresyan S. V., Dimitrova V. I., Slyusareva O. A. Diagnosis and Treatment of Postpartum Purulent Septic Diseases. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 17–24.

Патологические выделения из влагалища:

диагностика и лечение

Г. Б. Дикке

Цель обзора: оценить роль полимикробных ассоциаций в генезе и рецидивах воспалительных заболеваний нижнего отдела половых путей у женщин и определить наиболее рациональные подходы к их лечению.

Основные положения. Приведены рекомендации по терапии заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища, при полимикробной этиологии и/или рецидивирующем течении с оценкой силы доказательств и убедительности на основании анализа материалов Кокрановского сообщества, рекомендаций ведущих профессиональных сообществ и клинических исследований, опубликованных на официальных сайтах и в открытом доступе.

Заключение. Вследствие изменений эпидемиологии (высокой сочетаемости инфекций) и развития устойчивости к противомикробным препаратам, наблюдаемых в последние годы, необходима разработка новых подходов и рекомендаций по предупреждению и лечению вагинальных инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, аэробный вагинит, полимикробные инфекции, патологические выделения из влагалища, резистентность, рецидив.

Diagnosis and Treatment of Abnormal Vaginal Discharge

G. B. Dikke

Objective of the Review: To assess the role of mixed flora in the development and recurrence of lower-genital-tract inflammation in women and to identify optimal treatment approaches for such patients.

Key Points: The article includes treatment recommendations, together with evaluations of the level of evidence for them and of their strength, for polymicrobial and/or relapsing disorders accompanied by abnormal vaginal discharge. The evaluations are based on an analysis of Cochrane Collaboration materials, the guidelines of leading professional associations, and clinical trials published in open-access and official sources.

Conclusion: Recent years’ changes in the epidemiology of vaginal infections (with high rates of coinfections) and the development of resistance to antimicrobial drugs necessitate new approaches and guidelines for the treatment and prevention of these infections.

Keywords: bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, aerobic vaginitis, polymicrobial infections, abnormal vaginal discharge, resistance, recurrence.

Для цитирования: Дикке Г. Б. Патологические выделения из влагалища: диагностика и лечение // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 26–29.

For reference: Dikke G. B. Diagnosis and Treatment of Abnormal Vaginal Discharge. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 26–29.

Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения

Т. Ю. Пестрикова, Е. А. Юрасова, А. В. Котельникова

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии и последующей коррекции биоценоза влагалища.

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико-лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом. Обследование пациенток, назначение и оценка клинической эффективности комбинированной антимикробной терапии с коррекцией биоценоза влагалища проводились в течение четырех визитов к гинекологу.

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства участниц исследования было восстановлено нормальное количество лактобациллярной микрофлоры (p < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса и вируса простого герпеса (p < 0,001 для обоих показателей). Полностью устранены Atopobium vaginae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также представители класса Mollicutes. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.

Заключение. Многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость при сочетании БВ и цервицита назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, цервицит, комбинированная антимикробная терапия.

The Effectiveness of Treatment for Bacterial Vaginosis and Concomitant Cervicitis

T. Yu. Pestrikova, E. A. Yurasova, A. V. Kotelnikova

Study Objective: To assess the effectiveness of combined antimicrobial therapy and subsequent restoration of the vaginal microbiota, based on microbial spectrum analysis.

Study Design: This was a prospective study.

Materials and Methods: Sixty-three patients, aged 18 to 35, with bacterial vaginosis and concomitant cervicitis, verified by clinical and laboratory examination, took part in the study. Each visited a gynecologist four times for examination and the administration and evaluation of the clinical effectiveness of combined antimicrobial therapy and subsequent treatment to restore the vaginal microbiota.

Study Results: The results showed that the lactobacillus count was restored to normal in the majority of study participants (p < 0.001). Cytomegalovirus and Herpes simplex virus concentrations were reduced significantly (p < 0.001 for both pathogens). Atopobium vaginae, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and pathogens from the Mollicutes class were completely eradicated. Restoration of the vaginal ecosystem was confirmed by the normalization of vaginal pH.

Conclusion: The great variety of microbial flora and high concentration of microbial agents in women with bacterial vaginosis and concomitant cervicitis necessitate the use of combined antimicrobial therapy and subsequent treatment to restore the vaginal microbiota.

Keywords: bacterial vaginosis, cervicitis, combined antimicrobial therapy.

Для цитирования: Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Котельникова А. В. Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 30–33.

For reference: Pestrikova T. Yu., Yurasova E. A., Kotelnikova A. V. The Effectiveness of Treatment for Bacterial Vaginosis and Concomitant Cervicitis. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 30–33.

Цервициты — нерешенная проблема гинекологии

Т. Н. Бебнева, М. Р. Оразов, И. Н. Костин

Цель обзора: обобщить современные знания о этиопатогенезе, диагностике и лечении цервицитов.

Основные положения. Слизистая оболочка шейки матки как пограничный барьер между верхним отделом генитального тракта и внешней средой постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов. Наиболее агрессивное антигенное воздействие на цервикальный эпителий оказывают сексуально-трансмиссивные инфекции. Именно на фоне генитальных инфекций развивается большинство поражений шейки матки с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, воспалительный процесс приобретает хроническое рецидивирующее течение. Среди инфекций, передаваемых половым путем, наибольшее влияние на течение патологических процессов шейки матки оказывают вирусы и хламидии, инфицирование которыми связывают с потенциальным риском малигнизации цервикального эпителия.

Заключение. За последние годы проведен целый ряд крупных исследований, осветивших значительную часть вопросов клиники, патогенеза, эпидемиологии цервицитов. Однако многие исследователи безоговорочно признают необходимость дальнейшего изучения этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования воспалительной болезни шейки матки для ее обоснованного лечения и профилактики осложнений.

Ключевые слова: цервициты, инфекции, передаваемые половым путем, вирус папилломы человека.

Cervicitis: an Unresolved Gynecological Problem

T. N. Bebneva, M. R. Orazov, I. N. Kostin

Objective of the Review: To summarize current knowledge about the etiopathogenesis, diagnosis and treatment of various forms of cervicitis.

Key Points: The cervical mucosa, as a barrier between the upper genital tract and the environment, is constantly exposed to harmful factors. The highest antigenic exposure of the cervical epithelium is seen in patients with sexually transmitted infections. Genital infections set the stage for the majority of cervical disorders associated with impaired cell proliferation, differentiation, and death; the inflammation may evolve into a chronic relapsing process. Viral and chlamydial infections are the sexually transmitted infections that most influence the course of cervical disorders, and are thought to be associated with a potential risk for malignant changes in the cervical epithelium.

Conclusion: In recent years a great number of large studies have made a significant contribution to an understanding of the epidemiology, pathogenesis, and clinical presentation of cervicitis. It should be emphasized, however, that many researchers readily agree that the etiology of cervical inflammatory disease and the pathogenic pathways underlying this condition should be further investigated. This will help in providing patients with well-founded treatment and in preventing complications.

Keywords: cervicitis, sexually transmitted infections, human papillomavirus.

Для цитирования: Бебнева Т. Н., Оразов М. Р., Костин И. Н. Цервициты — нерешенная проблема гинекологии // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 34–39.

For reference: Bebneva T. N., Orazov M. R., Kostin I. N. Cervicitis: an Unresolved Gynecological Problem. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 34–39.

Совершенствование дифференциально-диагностических методов при новообразованиях яичников

А. В. Ульянова, Ю. Н. Пономарёва, Л. А. Ашрафян

Цель исследования: изучение диагностической значимости индекса риска злокачественности (Relative Malignancy Index, RMI) при дифференциальной диагностике истинных опухолей яичников, опухолевидных образований и процессов.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 259 женщин, из которых 69 (26,6 ± 2,7%) — здоровые, 126 (48,7 ± 3,1%) — пациентки с доброкачественными новообразованиями яичников, 64 (24,7 ± 2,7%) — больные овариальным раком. Возраст обследованных в среднем составил 56,1 ± 19,1 года. У всех участниц был рассчитан RMI. Значения < 25 соответствовали низкому риску малигнизации, 25–200 — промежуточному риску и > 200 — высокому риску.

Результаты. В группе здоровых женщин более 97,1% имели RMI менее 25, при доброкачественных опухолях, опухолевидных образованиях и процессах превалировали значения 25–200, составив 73,8%, в то же время у больных раком в 83,9% наблюдений RMI превышал 200.

Заключение. RMI может эффективно применяться на первичном этапе дифференциальной диагностики в качестве базового критерия формирования групп риска по развитию овариального рака у пациенток с объемными образованиями яичников. Он позволяет оптимизировать медико-организационные аспекты ведения этой категории больных.

Ключевые слова: опухоли яичника, дифференциальная диагностика, индекс риска злокачественности.

Improving Differential Diagnosis Techniques for Ovarian Neoplasms

A. V. Ulyanova, Yu. N. Ponomaryova, L. A. Ashrafyan

Study Objective: To assess the diagnostic value of the relative malignancy index (RMI) for differential diagnosis of true ovarian neoplasms compared with tumor-like lesions and processes.

Study Design: This was a prospective cohort study.

Materials and Methods: Comprehensive clinical and laboratory examination was performed on 259 participants, including 69 (26.6 ± 2.7%) healthy women, 126 (48.7 ± 3.1%) patients with benign ovarian masses, and 64 (24.7 ± 2.7%) patients with ovarian cancer. The mean age of the patients was 56.1 ± 19.1. RMI was calculated for all patients. RMI values were interpreted using the following risk rating scale: < 25 = low risk for malignant changes, 25–200 = intermediate risk, and > 200 = high risk.

Study Results: More than 97.1% of the healthy women had RMI below 25; most of the women (>73.8%) with benign tumors or tumor-like lesions or processes had RMI between 25 and 200; while 83.9% of the patients with ovarian cancer had RMI above 200.

Conclusion: RMI can be used effectively in primary differential diagnosis, as a basic criterion for classifying patients with ovarian spaceoccupying lesions into risk groups for ovarian cancer. The index helps to improve medical and organizational management of this patient population.

Keywords: ovarian cancer, differential diagnosis, relative malignancy index.

Для цитирования: Ульянова А. В., Пономарёва Ю. Н., Ашрафян Л. А. Совершенствование дифференциально-диагностических методов при новообразованиях яичников // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 40–43.

For reference: Ulyanova A. V., Ponomaryova Yu. N., Ashrafyan L. A. Improving Differential Diagnosis Techniques for Ovarian Neoplasms. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 40–43.

Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у молодых пациенток с преждевременной недостаточностью яичников

Р. Е. Игнатьева, Т. А. Густоварова, В. А. Милягин, Е. В. Дмитриева

Цель исследования: изучить функциональное состояние эндотелия и эластические свойства сосудов у молодых пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) до появления у них первых клинических симптомов сердечно-сосудистых заболеваний.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 60 пациенток с ПНЯ (средний возраст — 34,9 ± 0,6 года) и 50 женщин с сохраненной функцией яичников (контрольная группа) (средний возраст — 34,5 ± 0,6 года). У всех участниц проводили общеклиническое обследование, оценку гормонального статуса, определяли функциональное состояние эндотелия и эластичность сосудов.

Результаты. В группе больных ПНЯ индекс отражения (reflection index, RI), характеризующий тонус мелких артерий мышечного типа, превышал нормативную величину и был значимо выше показателя RI у женщин с сохраненной функцией яичников — 33,2 ± 1,1% против 25,7 ± 0,8% соответственно, p < 0,05. Индекс окклюзии по амплитуде, отражающий состояние эндотелия в мелких артериях и артериолах, у пациенток с ПНЯ был значимо ниже такового у женщин с регулярным ритмом менструаций — 1,69 ± 0,05 против 2,34 ± 0,07 соответственно, p < 0,05. Показатель сдвига фаз между каналами, характеризующий состояние эндотелия в средних артериях мышечного типа, в группе обследуемых больных был также значимо меньше показателя у женщин контрольной группы — 7,8 ± 0,3 мс против 11,5 ± 0,4 мс соответственно, p < 0,05.

Заключение. У молодых пациенток с ПНЯ выявлены начальные изменения сосудистой стенки — нарушена функция эндотелия, повышен тонус мелких артерий. Новый диагностический подход в обследовании женщин с ПНЯ позволит выявлять пациенток с атеросклерозом на его доклинической стадии, что является эффективной профилактической стратегией в отношении развития болезней системы кровообращения.

Ключевые слова: преждевременная недостаточность яичников, эндотелий, эластические свойства сосудов.

The Structural and Functional Condition of the Vascular Wall in Young Patients with Premature Ovarian Failure

R. E. Ignatieva, T. A. Gustovarova, V. A. Milyagin, E. V. Dmitrieva

Study Objective: To study endothelial functionality and vascular elasticity in young patients with premature ovarian failure (POF) before they develop the first clinical signs of cardiovascular disorders.

Study Design: This was a comparative study.

Materials and Methods: Sixty patients with POF (mean age 34.9 ± 0.6) and 50 women with preserved ovarian function (mean age 34.5 ± 0.6) (control group) took part in the study. All study participants underwent physical examination and assessment of their hormonal status, endothelial functionality and vascular elasticity.

Study Results: In the POF group the reflection index (RI), which characterizes the tone of small muscular arteries, was higher than normal and significantly higher than the RI in women with preserved ovarian function: 33.2 ± 1.1% vs. 25.7 ± 0.8%, respectively; p < 0.05. The amplitude occlusion index, which reflects the condition of the endothelium in small arteries and arterioles, was significantly lower in patients with POF than in women with a normal menstrual cycle: 1.69 ± 0.05 vs. 2.34 ± 0.07, respectively; p < 0.05. The phase shift between the channels, which is a characteristic of the endothelial condition of medium-sized muscular arteries, was also significantly lower in women with POF than in women in the control group: 7.8 ± 0.3 ms vs. 11.5 ± 0.4 ms, respectively; p < 0.05.

Conclusion: Patients with POF had early changes in the vascular wall: endothelial dysfunction and increased tone of the small arteries. A new diagnostic technique for women with POF will help identify women with preclinical atherosclerosis, which is an effective preventive strategy for cardiovascular disorders.

Keywords: premature ovarian failure, endothelium, vascular elasticity.

Для цитирования: Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Милягин В. А., Дмитриева Е. В. Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у молодых пациенток с преждевременной недостаточностью яичников // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 44–48.

For reference: Ignatieva R. E., Gustovarova T. A., Milyagin V. A., Dmitrieva E. V. The Structural and Functional Condition of the Vascular Wall in Young Patients with Premature Ovarian Failure. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 44–48.

Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика

И. А. Иловайская

Цель обзора: рассмотреть вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, а также подходы к лечению гиперандрогенных состояний.

Основные положения. Гиперандрогенемия — распространенное эндокринное расстройство. Главными клиническими маркерами гиперандрогенемии являются кожные проблемы (гирсутизм, акне и алопеция) и нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, однако могут возникнуть и абдоминальное ожирение, и другие проявления. Наиболее частая причина гиперандрогенемии — синдром поликистозных яичников (СПКЯ), однако СПКЯ — это диагноз исключения, т. е. должны быть исключены другие эндокринопатии, которые могут сопровождаться нарушениями менструального цикла и повышением уровней андрогенов. К ним относятся неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (нкВДКН), гиперпролактинемия, гипотиреоз, реже встречаются андроген-продуцирущие опухоли, синдром HAIR-AN, синдром гиперкортицизма, акромегалия.

Заключение. Подтверждение биохимической гиперандрогенемии является не заключительным, а начальным этапом обследования, и требуется дифференциально-диагностический поиск ее причин. Комбинированные оральные контрацептивы часто становятся важной составляющей лечения СПКЯ, нкВДКН и некоторых других гиперандрогенных состояний.

Ключевые слова: гиперандрогенемия, диагностика, синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, комбинированные оральные контрацептивы, дроспиренон.

Hyperandrogenic Disorders and Female Diseases:

Differential Diagnosis and Treatment Approaches

I. A. Ilovaiskaya

Objective of the Study: To discuss the diagnosis and differential diagnosis of hyperandrogenic disorders, and treatment approaches for these conditions.

Key Points: Hyperandrogenemia is a common endocrine disorder. The main clinical markers of hyperandrogenemia are skin problems (hirsutism, acne, and alopecia) and menstrual disturbances (hypomenorrhea). The condition may also, however, be accompanied by abdominal obesity and other manifestations. Hyperandrogenemia is most often caused by polycystic ovary syndrome (PCOS). PCOS is, however, a diagnosis of elimination, i.e., other endocrine disorders that may be accompanied by menstrual disturbances and hyperandrogenemia must be ruled out. Among them are non-classic congenital dysfunction of the adrenal cortex, hyperprolactinemia, hypothyroidism, and such less common conditions as androgen-secreting tumors, HAIR-AN syndrome, hypercorticism, and acromegaly.

Conclusion: Confirmation of biochemical hyperandrogenemia is not the final step, but the starting point of medical examination. When hyperandrogenemia is detected, differential diagnosis should be done to search for its causes. Combined oral contraceptives often become an important component of a treatment plan for PCOS, non-classic congenital dysfunction of the adrenal cortex, and some other conditions accompanied by hyperandrogenemia.

Keywords: hyperandrogenemia, diagnosis, polycystic ovary syndrome, non-classic congenital dysfunction of the adrenal cortex, combined oral contraceptives, drospirenone.

Для цитирования: Иловайская И. А. Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 49–55.

For reference: Ilovaiskaya I. A. Hyperandrogenic Disorders and Female Diseases: Differential Diagnosis and Treatment Approaches. Doctor.Ru. 2018. 6(150): 49–55.

Комбинированный отечественный инсулин и метформин при сахарном диабете 2 типа в повседневной клинической практике

О. Д. Рымар, Е. Д. Рузаева, А. Н. Иванчихин, Т. В. Козлова, Ю. А. Долинская

Цель исследования: оценить показатели углеводного обмена на фоне применения двухфазного человеческого генно-инженерного инсулина (Росинсулина М микс 30/70) у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), ранее не получавших инсулинотерапию, не достигших целевых показателей углеводного обмена в результате проводимой терапии пероральными сахароснижающими препаратами.

Дизайн: открытое нерандомизированное клиническое исследование.

Материалы и методы. Исследование включало 36 пациентов с СД2 (11 мужчин и 25 женщин), получавших комбинацию препаратов метформина и сульфонилмочевины в максимально переносимых дозах, не достигших целевых показателей углеводного обмена.

Результаты. Показатели состояния углеводного обмена до назначения инсулина: уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — 10,6% [9,0%; 13,1%], гликемии натощак — 11,1 [8,9; 14,6] ммоль/л. Через 6 месяцев инсулинотерапии в сочетании с метформином содержание НbА1C снизилось на 2,4%, уровень гликемии натощак — на 4,1 ммоль/л. За период наблюдения не было новых сердечно-сосудистых событий.

Заключение. Показана положительная динамика показателей углеводного обмена на фоне применения двухфазного человеческого генно-инженерного инсулина в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами в реальной клинической практике.

Ключевые слова: сахарный диабет, инсулинотерапия, двухфазный человеческий генно-инженерный инсулин.

Russian-made Premixed Insulin Combined with Metformin for Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Everyday Clinical Practice

O. D. Rymar, E. D. Ruzayeva, A. N. Ivanchikhin, T. V. Kozlova, Yu. A. Dolinskaya

Objective of the Study: To assess glucose metabolism in insulin-naive type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients receiving Rosinsulin M Mix 30/70, a genetically engineered human biphasic insulin preparation, who did not reach their carbohydrate-metabolism target values while taking oral glucose-lowering drugs.

Study Design: This was an open-label, non-randomized clinical study.

Materials and Methods: Thirty-six patients with T2DM (11 men and 25 women), who had previously received a combination of metformin and sulfonylurea at the highest tolerated doses and had not reached their carbohydrate-metabolism target values, took part in the study.

Study Results: Before insulin was started, patients had the following carbohydrate metabolism parameters: glycated hemoglobin (HbA1c) 10.6% [9.0%; 13.1%] and fasting glucose 11.1 [8.9; 14.6] mmol/L. After six months of combination treatment with insulin and metformin, HbA1c was reduced by 2.4% and fasting glucose decreased by 4.1 mmol/L. No new cardiovascular events were reported during the follow-up period.

Conclusion: This study showed that a combination of genetically engineered human biphasic insulin and oral glucose-lowering drugs improves carbohydrate metabolism when used in real-world clinical practice.

Keywords: diabetes mellitus, insulin therapy, genetically engineered human biphasic insulin.

Для цитирования: Рымар О. Д., Рузаева Е. Д., Иванчихин А. Н., Козлова Т. В., Долинская Ю. А. Комбинированный отечественный инсулин и метформин при сахарном диабете 2 типа в повседневной клинической практике // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 56–60.

For reference: Rymar O. D., Ruzayeva E. D., Ivanchikhin A. N., Kozlova T. V., Dolinskaya Yu. A. Russian-made Premixed Insulin Combined with Metformin for Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Everyday Clinical Practice. Doctor.Ru. 2018. 6(150): 56–60.

Атипический эндометриоз мочевого пузыря: описание клинического наблюдения

Н. Н. Байрамова, А. Э. Протасова, Г. А. Раскин, М. И. Ярмолинская, Х. Н. Байрамов, А. А. Дроздов

Цель статьи: представить клиническое наблюдение атипического эндометриоза мочевого пузыря (ЭМП).

Основные положения. В статье описано собственное наблюдение атипической формы ЭМП у женщины репродуктивного возраста. Предложена панель иммуногистохимических маркеров, которая позволит улучшить диагностический поиск атипического эндометриоза, рассматриваемого как морфологическая форма предрака. Освещены также особенности патогенеза, диагностики, клинического течения, методов лечения и риска злокачественной трансформации этого редкого заболевания, рассматриваемые в современной литературе.

Заключение. Сложность дифференциальной диагностики и гистологической верификации атипической формы ЭМП диктует необходимость проведения иммуногистохимического исследования с оценкой экспрессии маркеров BAF250α (ARID1α), β-катенина, PTEN, индекса Ki-67, p53. Радикальное удаление эндометриоидных очагов в комбинации с длительной адъювантной терапией диеногестом является наиболее эффективным методом лечения.

Ключевые слова: атипический эндометриоз, эндометриоз мочевого пузыря, диеногест, резекция мочевого пузыря, органосохраняющее лечение, BAF250α (ARID1α), PTEN, β-катенин.

Atypical Endometriosis of the Urinary Bladder: a Clinical Case

N. N. Bairamova, A. E. Protasova, G. A. Raskin, M. I. Yarmolinskaya, Kh. N. Bairamov, A. A. Drozdov

Objective of the Paper: To describe a clinical case of atypical endometriosis (AEM) of the urinary bladder.

Key Points: The paper describes a first-hand observation of a clinical case of AEM of the urinary bladder in a woman of reproductive age. The authors propose a panel of immunohistochemical markers that will improve the diagnosis of AEM, viewed as a morphological precancerous condition. They also discuss the latest data from the literature on the specific aspects of the pathogenesis, diagnosis, clinical course, treatment methods, and risk factors for malignant transformation of this rare condition.

Conclusion: Challenges in the differential diagnosis and histological verification of AEM of the urinary bladder make it necessary to evaluate the immunohistochemical expression of the BAF250α (ARID1α), β-catenin, PTEN, Ki-67, and p53 markers. Curative resection of areas of endometriosis combined with long-term adjuvant treatment with dienogest is the most effective therapeutic approach.

Keywords: atypical endometriosis, endometriosis of the urinary bladder, dienogest, urinary bladder resection, conserving therapy, BAF250α (ARID1α), PTEN, β-catenin.

Для цитирования: Байрамова Н. Н., Протасова А. Э., Раскин Г. А., Ярмолинская М. И., Байрамов Х. Н., Дроздов А. А. Атипический эндометриоз мочевого пузыря: описание клинического наблюдения // Доктор.Ру. 2018. № 6 (150). С. 61–66.

For reference: Bairamova N. N., Protasova A. E., Raskin G. A., Yarmolinskaya M. I., Bairamov Kh. N., Drozdov A. A. Atypical Endometriosis of the Urinary Bladder: a Clinical Case. Doctor.Ru. 2018. 6(150): 61–66.