СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

17.11.2017 Доктор медицинских наук Мельникова Екатерина Александровна о проблемах реабилитации больных

17.11.2017 Доктор медицинских наук Мельникова Екатерина Александровна о проблемах реабилитации больных

«Сегодня первостепенное значение приобретают технологии, направленные на истинное восстановление функций…»

 

Екатерина Александровна, каковы основные направления Вашей практической и исследовательской деятельности?

— В клинике я занимаюсь обследованием, лечением и реабилитацией пациентов с заболеваниями центральной и периферической нервной системы: после ишемического или геморрагического инсульта; после операций на головном и спинном мозге по удалению опухолей, мальформаций, клипированию аневризм; с различными гипоксическими поражениями центральной нервной системы; с вторичным поражением периферической нервной системы на фоне заболеваний позвоночника и суставов.

Что касается научной деятельности, то она включает изучение нейрофи­зиологических изменений, которые происходят на фоне реабилитации и являются отражением нейропластичности, изучение эффективности высоко­интенсивной магнитной стимуляции в восстановлении пациентов с поражением периферической нервной системы на фоне заболеваний позвоночника, выявление предикторов эффективности компьютерного стабилотренинга при постуральной неустойчивости различного генеза. Дальнейшая обработка собранных данных в сочетании с планируемыми межцентровыми исследованиями транскраниальной магнитной стимуляции головного мозга позволит приблизиться к пониманию комплекса механизмов нейропластичности и предложить новые реабилитационные технологии.

Растет ли уровень заболеваемости инсультом и, как следствие, количество пациентов, нуждающихся в реабилитации? В чем заключается дифференцированный подход к определению реабилитационного потенциала пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом?

— Согласно статистическим данным, на протяжении последних лет наблюдается относительно стабильный уровень первичной заболеваемости инсульта­ми различной этиологии, в частности, в Москве он составляет в среднем от 36 до 40 тысяч случаев в год.

Этиологическая и патогенетическая разнородность инсультов диктует необ­ходимость индивидуального подхода при определении реабилитационного потенциала. Для этого, помимо всесторонней клинической оценки функционального состояния пациента, необходимо проводить нейрофизиологические, ультразвуковые и лабораторные исследования, нейровизуализацию.

Одному из аспектов определения реабилитационного потенциала посвящалась работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Когнитивные нарушения после раннего хирургического лече­ния внутричерепных артериальных аневризм», выполненная мной под руководством академика РАН Владимира Викторовича Крылова. Она была направлена на решение задачи прогнозирования когнитивных расстройств на основании оценки интраоперационных и других факторов у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Были разработаны практические рекомендации для нейрохирургов по срокам интраоперационного временного клипирования приводящей артерии у больных с артериальными аневризмами. Это первый подобный труд в России, данные которого вошли в программы повышения квалификации врачей-нейрохирургов, обучающихся в международной академии «Эскулап».

В дальнейшем работа по созданию методических подходов к определению реабилитационного потенциала пациентов была продолжена на базе нашего Центра (ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реаби­литации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здра­воохранения города Москвы»), научный консультант — академик РАН Александр Николаевич Разумов.

Таким образом, удалось определить прогностически значимые реабилитационные подгруппы пациентов со стволовыми и полушарными ишемическими и геморрагическими инсультами.

В последние годы происходит рост распространенности нейродегенеративных заболеваний, в частности болезней Альцгеймера и Паркинсона, при которых отмечаются расстройства двигательной функции, или постуральные нарушения. Какие реабилитационные мероприятия проводят у таких больных?

— Постуральные нарушения при нейродегенеративных заболеваниях являются неврологической проблемой. Основным методом их коррекции служит медикаментозная терапия, уменьшающая флюктуации и дискинезии. При этом немедикаментозные факторы выступают как комплементарные. Обращение к специалистам по реабилитации происходит, если пациент хочет добиться большего, и зачастую становится мерой отчаяния в ситуациях, когда медикаменты не помогают или развивается резистентность к препаратам, а дозировки корректировать нельзя.

Сегодня существует масса стабилометрических платформ, выполняющих двойную функцию — тестирующую и тренирующую. Одним из перспективных направлений реабилитации пациентов с различными поражениями центральной нервной системы являются технологии виртуальной реальности. При соответствующей нейропсихологической коррекции они позволяют обеспечить перенос исполнения функции на вышележащие отделы нервной системы и тем самым создать качественную компенсацию дефицита, что клинически соответствует истинному восстановлению функции. Имеются специальные комнаты для групповых занятий, например для пациентов с болезнью Паркинсона, где больные перешагивают через виртуальные препятствия, дотрагиваются до виртуальных предметов, тренируя двигательные навыки. Единственный недостаток этого метода — нестойкость достигнутых результатов. Чтобы их сохранить, требуются дополнительные нейропсихологические воздействия и коррекция в повседневной жизни.

Коррекция большинства постуральных расстройств, в том числе нарушений во фронтальной или боковой плоскости, находится под когнитивным контролем, и при восстановлении активного внимания к производимым действиям наступает компенсация дефицита. В ряде случаев другими способами его компенсировать невозможно. Когнитивные тренировки с биологической обратной связью зачастую дают больший эффект, чем периферические воздействия, в том числе антигравитационные.

Каковы, на Ваш взгляд, перспективы научных исследований в области восстановительной медицины и реабилитации?

— Сегодня сформированы три основных направления развития реабилитационных технологий: истинное восстановление функций; симптоматическая терапия и частичная компенсация сформировавшегося дефицита; развитие технических средств вспоможения при утрате или значительной потере функций организма. Основа реабилитационного процесса — это лечебная физкультура. Современные ученые разработали ряд персоналзамещающих технологий на основе робототехники, помогающих разгру­зить медицинских специалистов, обеспечить потоковость, дополнительный контроль, максимальную безопасность и эффективность реабилитационных мероприятий.

Появление программируемой электромиостимуляции позволило вывести функциональные результаты реабилитации на более высокий уровень. Данный метод сохранял лидирующие позиции в течение последних десятилетий. Сегодня первостепенное значение приобретают технологии, направленные на истинное восстановление функций, обеспечивающие регенераторные процессы в центральной и периферической нервной системе. К ним относится высокоинтенсивная магнитная стимуляция, потенцирующая формирование (пока плохо управляемое) новых функциональных и структурных связей в головном и спинном мозге. Механизмы процессов восстановления на фоне магнитной стимуляции не изучены и сформулированы на уровне гипотез.

Наибольший интерес с точки зрения истинного восстановления и сохране­ния функций организма представляет применение нанотубов, позволяющих управлять прорастанием проводников спинного мозга после травм. Эта тех­нология сейчас находится на стадии эксперимента.

Борьба со спастичностью — одна из ведущих проблем в реабилитации паци­ентов с заболеваниями и травмами центральной нервной системы. Применение препаратов ботулинического токсина является наиболее эффективным методом лечения локальной спастичности, позволяющим расширить спектр используемых технологий, в частности, проводить пациентам роботизированную терапию. Для лечения генерализованной спастичности используют баклофеновые помпы. В последние годы все большее распространение получают методики постоянной электростимуляции задних столбов спинного мозга, применяемые в лечении спастичности, хронической боли.

К третьему направлению относится создание технических средств вспоможения, в том числе с использованием интерфейса «мозг — компьютер», при утрате или значительной потере функции.

Комплексный подход к реабилитации предполагает включение в инди­видуальную программу пациента эффективных технологий, например при­менение ботулинического токсина с последующим проведением «зеркальной терапии», «принудительно-ограничительной терапии» и/или онтогенетической кинезотерапии (методик PNF, Войта, Бобат и так далее).

Что должен делать каждый человек, чтобы сохранить здоровье и долголетие?

— Прежде всего нужно вести здоровый образ жизни и не забывать об умственных нагрузках. Ведь, как говорил Гиппократ, «мозг — центр всех центров и главный орган ума». Сегодня учеными проведено множество исследований по изучению способов поддержания здоровья мозга, которыми доказано, что чем больше человек учится за свою жизнь, чем дольше он работает творчески, каждый раз создавая новые ассоциативные связи, тем дольше активно живет его мозг, а следовательно, и весь организм.

Специально для «Доктор.Ру»

Елисова О. В.

 

Интервью в предыдущий тематический выпуск «Доктор.Ру» Медицинская реабилитация дала профессор Г. Е. Иванова. Этот и другие материалы читайте на сайтах rusmg.ru и elibrary.ru

 

По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — pb@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России».