СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

30.01.2018 Резюме «Доктор.Ру» Кардиология Терапия № 10 (139), 2017

Изучение влияния коронарного коллатерального кровотока на смертность пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

Е. В. Козлова, И. В. Старостин, А. В. Балацкий, М. Джайн, О. С. Булкина, В. В. Лопухова, Ю. А. Карпов

Цель исследования: изучить влияние коронарного коллатерального кровотока (ККК) на выживаемость в рамках 5-летнего наблюдения за пациентами со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), выявить генетические полиморфизмы, ассоциированные с развити­ем ККК и выживаемостью у больных хронической ИБС.

Дизайн: проспективное обсервационное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 597 пациентов со стабильной ИБС, у которых при плановой коронарной ангиографии (КАГ) был выявлен стеноз хотя бы в одной коронарной артерии (диаметром не менее 1,5 мм), сужающий ее просвет на 50% и более. ККК оценивали по модифицированной методике Rentrop. В исследование вошли 157 женщин и 440 мужчин в возрасте от 34 до 87 лет (61,6 [55–70]). В процессе наблюдения с 43 (7,2%) участниками была утеряна связь. Статистический анализ проводился на основании данных о 554 больных.

У пациентов исследовали однонуклеотидные полиморфизмы гена урокиназного активатора плазминогена PLAU rs2227564 и гена фактора роста гепатоцитов HGF rs5745572. Через 5 лет после индексной КАГ оценивали клиническое течение заболевания и смертность. В рамках данной работы представлен только анализ смертности.

Результаты. При многофакторном анализе (методом регрессии Кокса) выявлена ассоциация хорошо развитого ККК с меньшей смертностью от кардиальных (ОР = 0,5; 95%-ный ДИ: 0,29–0,88; р = 0,02) и от всех причин (ОР = 0,5; 95%-ный ДИ: 0,4–0,9; р = 0,005). К факторам, независимо ассоциированным с более высокой смертностью от кардиальных причин, относились мужской пол (ОР = 6,46; 95%-ный ДИ: 1,24–33,59; р = 0,027), сниженная фракция выброса левого желудочка (ОР = 0,9; 95%-ный ДИ: 0,871–0,932; р < 0,00005), более высокий балл по шкале Syntax (ОР = 1,05; 95%-ный ДИ: 1,022–1,088; р = 0,001). Обнаружена также взаимосвязь между большей степенью антеградного кровотока в области стеноза по Thrombolysis in Myocardial Infarction и выживаемостью: ОР = 0,6 (95%-ный ДИ: 0,4–0,8; р = 0,002).

При однофакторном и многофакторном анализах взаимосвязь полиморфизмов PLAU rs2227564 и HGF rs5745572 с развитием ККК не обнару­жена. При однофакторном анализе (логарифмический ранговый критерий) полиморфизм PLAU rs2227564 ассоциировался с общей смертно­стью (р = 0,01), что нашло подтверждение при многофакторном анализе (ОР = 4,8; р = 0,01).

Заключение. По данным 5-летнего наблюдения, хорошо развитый ККК ассоциирован с меньшей смертностью от кардиальных и от всех причин у больных хронической ИБС, в том числе перенесших реваскуляризацию миокарда, независимо от тяжести ИБС, поражения коронарного русла и других факторов, ассоциированных со смертностью.

Ключевые слова: коронарный коллатеральный кровоток, ишемическая болезнь сердца, смертность.

The Influence of the Coronary Collateral Circulation on Mortality in Patients with Chronic Ischemic Heart Disease

E. V. Kozlova, I. V. Starostin, A. V. Balatsky, M. Jain, O. S. Bulkina, V. V. Lopukhova, Yu. A. Karpov

Study Objective: To study the influence of the coronary collateral circulation (CCC) on the survival of patients with stable ischemic heart disease (IHD), based on five years of observation; and to identify genetic polymorphisms associated with the development of CCC and the survival of patients with chronic IHD.

Study Design: This was a prospective observational cohort study.

Materials and Methods: The study included 597 patients with stable IHD whose routine coronary angiography (CA) had shown ≥50% stenosis in at least one coronary artery measuring ≥1.5 mm in diameter. The grade of CCC was assessed by a modified Rentrop method. The study subjects were 157 women and 440 men, aged 34 to 87 (61.6 [55-70]). Forty-three patients (7.2%) were lost to follow-up. The statistical analysis was done using data collected from 554 patients.

Patients were examined for the rs2227564 single-nucleotide polymorphism (SNP) in the urokinase-type plasminogen activator gene (PLAU) and the rs5745572 SNP in the hepatocyte growth factor (HGF) gene. Clinical disease course and mortality were assessed five years after the index CA. This paper analyzes only mortality.

Study Results: Univariate analysis (log rank) showed that the PLAU rs2227564 was associated with all-cause mortality (р = 0.01), whilch was confirmed by multivariate analysis (HR 4.8; р = 0.01). The following parameters were independent predictors of higher cardiac mortality: male gender (HR 6.46; 95% CI: 1.24-33.59; р = 0.027), reduced left ventricular ejection fraction (HR 0.9; 95% CI: 0.871-0.932; р < 0.00005), and elevated Syntax score (HR 1.05; 95% CI: 1.022-1.088; р = 0.001). A relationship was also found between a higher Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) score for antegrade coronary flow through a stenosis, and survival (HR 0.6; 95% CI: 0.4-0.8; р = 0.002).

Univariate and multivariate analysis found no relationship between the PLAU rs2227564 or HGF rs5745572 polymorphisms and the development of CCC. Univariate analysis (log rank) showed that the PLAU rs2227564 was associated with both all-cause (р = 0.01) and cardiac mortality (р = 0.09), while multivariate analysis confirmed its association only with all-cause mortality (HR 4.8; р = 0.01).

Conclusion: This five-year observational study showed that in patients with chronic IHD, including those who had undergone myocardial revascularization, good CCC was associated with lower cardiac and all-cause mortality. This association was independent of the severity of IHD or coronary bed disease and other mortality predictors.

Keywords: coronary collateral circulation, ischemic heart disease, mortality.

Библиографическая ссылка:

Козлова Е. В., Старостин И. В., Балацкий А. В., Джайн М., Булкина О. С., Лопухова В. В., Карпов Ю. А. Изучение влияния коронарного коллатерального кровотока на смертность пациентов с хронической ишемической болезнью сердца // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 814.

Citation format for this article:

Kozlova E. V., Starostin I. V., Balatsky A. V., Jain M., Bulkina O. S., Lopukhova V. V., Karpov Yu. A. The Influence of the Coronary Collateral Circulation on Mortality in Patients with Chronic Ischemic Heart Disease. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 814.

Коронарный атеросклероз у мужчин с метаболическим синдромом: факторы риска, роль миокардиальных цитопротекторов

Д. М. Рудакова, Н. Г. Веселовская, Г. А. Чумакова

Цель исследования: изучение факторов риска (ФР) коронарного атеросклероза у мужчин с метаболическим синдромом (МС) и оценка эффективности препарата триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения на фоне МС.

Дизайн: рандомизированное проспективное исследование.

Материалы и методы. В исследование были включены 82 мужчины с МС в возрасте 39–73 лет (в среднем 56,42 ± 7,3 года). Группу 1 (n = 40) составили пациенты с МС, стенокардией напряжения II–III функционального класса (ФК) и коронарным атеросклерозом по данным коронароангиографии; группу 2 (n = 42) — пациенты с МС, не имеющие стенокардии напряжения и признаков коронарного атеросклероза по данным мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. В группе 1 был проведен дополнительный анализ эффективности триметазидина после 3 месяцев приема.

Результаты. У пациентов группы 1 выявлены более высокие индекс HOMA-IR (4,07 ± 0,16 против 2,36 ± 0,10 усл. ед.), уровни инсулина (13,40 ± 0,40 мкМЕ/мл против 9,08 ± 0,50 мкМЕ/мл; для обоих показателей р < 0,001), аполипопротеина В (114,62 ± 5,30 мг/дл против 90,47 ± 3,40 мг/дл), липопротеина а (ЛП-а) (48,81 ± 6,40 мг/дл против 39,13 ± 4,20 мг/дл), интерлейкина 6 (6,35 ± 0,31 пг/л против 3,45 ± 0,02 пг/л), фактора некроза опухоли α — (5,5 ± 0,36 пг/мл против 3,41 ± 0,2 пг/мл), высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) (8,78 ± 0,43 мг/л против 6,44 ± 0,4 мг/л; для всех случаев р < 0,05) и более низкие показатели аполипопротеина А1 (84,27 ± 2,80 мг/дл против 98,16 ± 4,10 мг/дл; р < 0,05) и апелина (0,17 ± 0,15 пг/л против 0,46 ± 0,15 пг/л; р < 0,001), чем в группе 2. У больных группы 1, принимавших триметазидин, через 3 месяца отмечали уменьшение частоты приступов стенокардии и потребности в приеме короткодействующих нитратов, более низкий ФК стенокардии напряжения и более высокую толерантность к физической нагрузке (для всех показателей р < 0,05) при проведении велоэргометрии, чем в группе пациентов, не принимавших данный препарат.

Заключение. У пациентов с МС развитие коронарного атеросклероза было связано с более высокими уровнями таких показателей инсу­линорезистентности, как инсулин и индекс HOMA-IR, а также более значимым увеличением содержания провоспалительных цитокинов, вчСРБ и низким уровнем апелина. Имеют значение концентрации аполипопротеинов и ЛП-а. Применение триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией напряжения II–III ФК на фоне МС оказалось эффективным.

Ключевые слова: метаболический синдром, коронарный атеросклероз, факторы риска, триметазидин.

Coronary Atherosclerosis in Men with Metabolic Syndrome: Risk Factors and the Role of Myocardial Cytoprotective Agents

D. M. Rudakova, N. G. Veselovskaya, G. A. Chumakova

Study Objective: To study risk factors (RF) for coronary atherosclerosis in men with metabolic syndrome (MetS) and assess the efficacy of trimetazidine in patients with stable, effort-induced angina and MetS.

Study Design: This was a randomized prospective study.

Materials and Methods: Eighty-two men with MetS, aged 39 to 73 (mean age 56.42 ± 7.3), were included in the study. Group I consisted of 40 patients with MetS, grade II or III effort-induced angina, and coronary atherosclerosis diagnosed by coronary angiography. Group II was made up of 42 patients with MetS who did not have effort-induced angina or coronary atherosclerosis (based on multi-slice spiral computed tomography of the coronary arteries). Additional analysis of Group I was done to assess the efficacy of treatment with trimetazidine for three months.

Study Results: The following parameters were higher in Group I than in Group II: HOMA-IR (4.07 ± 0.16 vs. 2.36 ± 0.10 conventional units), insulin (13.40 ± 0.40 μIU/mL vs. 9.08 ± 0.50 μIU/mL; р < 0.001 for both comparisons), apolipoprotein B (114.62 ± 5.30 mg/dL vs. 90.47 ± 3.40 mg/dL), lipoprotein (a) (Lp(a)) (48.81 ± 6.40 mg/dL vs. 39.13 ± 4.20 mg/dL), interleukin-6 (6.35 ± 0.31 pg/L vs. 3.45 ± 0.02 pg/L), tumor necrosis factor-α (5.5 ± 0.36 pg/mL vs. 3.41 ± 0.2 pg/mL), and high-sensitivity C-reactive protein (hsCRP) (8.78 ± 0.43 mg/L vs. 6.44 ± 0.4 mg/L; р < 0.05 for all comparisons). The following parameters were lower in Group I than in Group II: apolipoprotein A1 (84.27 ± 2.80 mg/dL vs. 98.16 ± 4.10 mg/dL;р < 0.05) and apelin (0.17 ± 0.15 pg/L vs. 0.46 ± 0.15 pg/L; р < 0.001). After three months of treatment with trimetazidine, Group I patients had a lower frequency of angina attacks, less need for short-acting nitrates, a lower class of effort-induced angina, and higher exercise tolerance as assessed by a stationary bicycle exercise test (р < 0.05 for all comparisons), than patients in the group who did not take trimetazidine.

Conclusion: In patients with MetS the development of coronary atherosclerosis is associated with higher insulin resistance, higher levels of insulin and HOMA-IR, significantly higher levels of proinflammatory cytokines and hsCRP, and lower levels of apelin. Apolipoprotein and Lp(a) levels also play a role. Trimetazidine is effective in patients with grade II or III stable effort-induced angina and MetS.

Keywords: metabolic syndrome, coronary atherosclerosis, risk factors, trimetazidine.

Библиографическая ссылка:

Рудакова Д. М., Веселовская Н. Г., Чумакова Г. А. Коронарный атеросклероз у мужчин с метаболическим синдромом: факторы риска, роль миокардиальных цитопротекторов // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 1520.

Citation format for this article:

Rudakova D. M., Veselovskaya N. G., Chumakova G. A. Coronary Atherosclerosis in Men with Metabolic Syndrome: Risk Factors and the Role of Myocardial Cytoprotective Agents. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 1520.

Ожирение как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности (литературный обзор)

З. М. Гиоева, А. Р. Богданов, Т. С. Залетова, А. А. Богданова

Цель обзора: оценить особенности патогенеза, клинической картины и диагностики хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ожирении.

Основные положения. Ожирение представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся избыточным количеством жировой ткани и развивающееся под влиянием физиологических и генетических факторов, а также факторов внешней среды. Ожирение непосредственно связано со структурными и функциональными нарушениями миокарда, многие из которых, такие как гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия и доклиническое снижение систолической и диастолической функ­ций сердца, могут предшествовать более тяжелым нарушениям сердечной деятельности и развитию терминальной формы патологии миокарда — ХСН.

Заключение. Ожирение часто является причиной сердечной недостаточности (СН). Однако на сегодняшний день знания о влия­нии ожирения на структуру и функцию сердца весьма ограничены, что связано с небольшим объемом исследований. В механизме развития СН при ожирении ключевое значение имеет активация систем нейрогуморальной регуляции кровообращения: ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой, — однако требуется проведение дальнейших исследований для оценки вклада указанных нарушений с целью выработки тактики патогенетического лечения, а также мер первичной и вторичной профилактики.

Ключевые слова: ожирение, сердечная недостаточность, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, матриксные металлопротеиназы.

Obesity as a Risk Factor for Chronic Heart Failure: a Review of the Literature

Z. M. Gioeva, A. R. Bogdanov, T. S. Zaletova, A. A. Bogdanova

Objective of the Review: To describe specific aspects of the pathogenesis, clinical picture, and diagnosis of chronic heart failure (CHF) in obese patients.

Key Points: Obesity is a chronic multifactorial disease characterized by an excessive amount of fat tissue and influenced by physiological, genetic, and environmental factors. Obesity has a direct link to structural and functional abnormalities of the myocardium. Many of these changes, such as left ventricular hypertrophy, left atrial dilation, and asymptomatic systolic or diastolic dysfunction, may precede more severe cardiac disorders and the terminal phase of myocardial dysfunction called CHF.

Conclusion: Obesity is a common cause of heart failure (HF). But there is currently little information available about the impact of obesity on cardiac structure and function, because few studies have been done. Activation of the neuroendocrine systems involved in regulating blood circulation (the renin-angiotensin-aldosterone and sympathoadrenal systems) is a key mechanism underlying HF in obese patients. Further studies are required, however, to assess the contribution of the above-mentioned abnormalities to HF, in order to develop strategies for pathogenesis-based treatment and primary and secondary prevention.

Keywords: obesity, heart failure, renin-angiotensin-aldosterone system, matrix metalloproteinases.

Библиографическая ссылка:

Гиоева З. М., Богданов А. Р., Залетова Т. С., Богданова А. А. Ожирение как фактор риска развития хронической сердечной недостаточности (литературный обзор) // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 2125.

Citation format for this article:

Gioeva Z. M., Bogdanov A. R., Zaletova T. S., Bogdanova A. A. Obesity as a Risk Factor for Chronic Heart Failure: a Review of the Literature. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 2125.

Разработка системы дифференцированной физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от индекса массы тела

З. М. Гиоева, А. Р. Богданов

Цель исследования: разработка системы кардиореабилитации (КР) больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зави­симости от индекса массы тела (ИМТ).

Дизайн: открытое проспективное исследование.

Материалы и методы. Обследовали 2618 больных ХСН с различным ИМТ: 139 человек с нормальной массой тела; 271 — с избыточной; 481 — с ожирением 1-й степени, 565 — 2-й степени, 1162 — 3-й степени. Проводилось исследование потребления кислорода (VO2) в покое и при физической нагрузке методом непрямой респираторной калориметрии.

Результаты. Установлено, что стандартные протоколы нагрузки для КР больных ожирением и ХСН недостаточно эффективны вследствие преждевременного утомления и повышения частоты осложнений во время тренировок. Причиной этого является некорректность использования стандартной формулы расчета интенсивности физической нагрузки в связи с более низкими значениями VO2 покоя.

Заключение. Больным ожирением и ХСН при проведении КР рекомендовано применение модифицированных протоколов, учитывающих ИМТ и индивидуальные показатели VO2 покоя.

Ключевые слова: ожирение, хроническая сердечная недостаточность, потребление кислорода, физическая кардиореабилитация.

Development of a Body Mass Index-differentiated Physical Rehabilitation System for Patients with Chronic Heart Failure

Z.M. Gioeva, A.R. Bogdanov

Aim: development of a cardiac rehabilitation (CR) system for patients with chronic heart failure (CHF) depending on the body weight index (BWI).

Study Design: This was a open prospective study.

Materials and methods. 2,618 patients with CHF and various BWIs were examined: 139 patients with normal weight; 271 overweight patients; 481 patients with stage 1 obesity, 565 patients with stage 2 obesity; and 1,162 patients with stage 3 obesity. Oxygen consumption (VO2) while resting and while doing physical exercises was studied; indirect respiratory calorimetry method was used.

Results. It has been found out that the standard protocols of CR for patients with obesity and CHF are not efficient enough because patients get tired too soon and the rate of complications during exercises grows. The reason is an incorrect standard formula used to calculate physical exercises intensity due to lower resting VO2 values.

Conclusion. For CR, patients with obesity and CHF are recommended to follow modified protocols taking into account BWI and individual resting VO2 values.

Keywords: obesity, chronic heart failure, oxygen consumption, physical cardiac rehabilitation.

Библиографическая ссылка:

Гиоева З. М., Богданов А. Р. Разработка системы дифференцированной физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от индекса массы тела // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 2631.

Citation format for this article:

Gioeva Z. M., Bogdanov A. R. Development of a Body Mass Index-differentiated Physical Rehabilitation System for Patients with Chronic Heart Failure. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 2631.

Особенности приверженности к медикаментозной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в территориальной поликлинике г. Краснодара

Е. В. Болотова, А. В. Концевая, И. В. Ковригина

Цель исследования: изучение гендерно-возрастных особенностей приверженности к медикаментозной терапии как одной из мер меди­цинской реабилитации при оказании первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике г. Краснодара в 2016 г.

Дизайн: сравнительное проспективное исследование.

Материалы и методы. Изучены гендерно-возрастные особенности приверженности к медикаментозной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) IIIA группы здоровья, присвоенной в ходе диспансеризации 2015 г. Обследованы 178 больных (средний возраст — 62,5 ± 11,6 года), в том числе 44 (24,7%) мужчины и 134 (75,3%) женщины. Для оценки приверженности использован тест Мориски — Грина.

Результаты. Более половины опрошенных (53,9%) не были привержены к медикаментозному лечению, 25,9% продемонстрировали приверженность к терапии, 20,2% — недостаточную приверженность. Статистически значимая связь между количеством принимаемых лекарственных средств (ЛС) и комплаенсом не выявлена. Средний балл по тесту Мориски — Грина составил 2,4. Статистически значимые гендерные различия в ответах на вопросы анкеты по оценке приверженности к медикаментозной терапии не обнаружены. Около поло­вины опрошенных (48,9%) забывают принимать ЛС, 36,5% пропускают их прием при хорошем самочувствии, 47,2% невнимательно отно­сятся ко времени приема препаратов. Пациенты в возрасте 18–38 лет статистически значимо чаще забывали принимать ЛС (t = –2,039; p = 0,043). На вопрос о выполнении рекомендаций по коррекции факторов риска (ФР) ССЗ утвердительно ответили 73% больных, из которых 28,5% придерживались рекомендаций по рациональному питанию, 3,9% отказались от курения, 43,9% увеличили физическую активность, 23,7% выполняли рекомендации, не относящиеся к коррекции ФР, не имея полного понимания термина «ФР ССЗ».

Заключение. Результаты нашего исследования указывают на недостаточную приверженность пациентов с ССЗ IIIA группы здоровья к медикаментозной терапии, выполнению рекомендаций по коррекции ФР ССЗ. Наиболее низкая приверженность к приему ЛС среди пациентов в возрасте 18–38 лет косвенно свидетельствует о менее интенсивной профилактической работе в этой группе больных.

Ключевые слова: приверженность, медикаментозная терапия, факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания.

Medication Adherence in Patients with Cardiovascular Disease: Data from a Krasnodar Territorial Outpatient Clinic

E. V. Bolotova, A. V. Kontsevaya, I. V. Kovrigina

Study Objective: To study gender- and age-related aspects of adherence to medication therapy given as a method of medical rehabilitation for patients receiving primary health care in a Krasnodar territorial outpatient clinic in 2016.

Study Design: This was a comparative prospective study.

Materials and Methods: The authors studied gender- and age-related medication adherence in patients with cardiovascular disease (CVD). These patients had been evaluated as being in health group III, based on routine examination and observation in 2015. One hundred and seventy-eight patients (mean age 62.5 ± 11.6) were examined in the study, including 44 (24.7%) men and 134 (75.3%) women. Compliance was assessed by the Morisky-Green test.

Study Results: More than half of the respondents (53.9%) were non-adherent to their drug regimens, 25.9% were adherent, and 20.2% were insufficiently adherent. No statistically significant correlation was observed between adherence and the number of medications taken. The mean Morisky-Green test score was 2.4. There were no statistically significant gender differences for any answers on this medication compliance questionnaire. About half the patients (48.9%) forget to take their medications, 36.5% do not take their medications regularly when they feel well, and 47.2% are careless about when they take their medications. Patients aged 18 to 38 forgot significantly more often to take their medications (t = –2.039; p = 0.043). Seventy-three percent of the patients answered in the affirmative to the question about modifying risk factors (RF) for CVD: 28.5% of them followed dietary recommendations, 3.9% stopped smoking, 43.9% increased physical activity, and 23.7% followed recommendations not explicitly given for RF modification and lacked a full understanding of the term “cardiovascular RF”.

Conclusion: Our study showed that health group III patients with CVD are insufficiently adherent to their medical regimens and recommendations for modifying cardiovascular RF. The fact that patients aged 18 to 38 had the lowest medical adherence is indirect evidence of less active work with this group of patients on prevention.

Keywords: adherence, medication therapy, risk factors, cardiovascular disease.

Библиографическая ссылка:

Болотова Е. В. Концевая А. В., Ковригина И. В. Особенности приверженности к медикаментозной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в территориальной поликлинике г. Краснодара // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 3236.

Citation format for this article:

Bolotova E. V., Kontsevaya A. V., Kovrigina I. V. Medication Adherence in Patients with Cardiovascular Disease: Data from a Krasnodar Territorial Outpatient Clinic. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 3236.

Ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии

Е. В. Болотова, Л. В. Шульженко, В. А. Порханов

Цель исследования: анализ ошибок при диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП) врачами первичного звена в районах Краснодарского края.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Материалы и методы. Проанализированы 1500 медицинских карт амбулаторных и стационарных пациентов из 45 муниципальных территорий Краснодарского края и г. Краснодара с оценкой выполнения национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ВП врачами первичного звена. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 7.0. Приведены также два клинических случая в качестве примеров неправильного ведения пациентов с ВП.

Результаты. Основными ошибками в диагностике и лечении пациентов с ВП на амбулаторном этапе явились недооценка тяжести пневмонии, невыполнение пульсоксиметрии для оценки тяжести дыхательной недостаточности (невыполнение национальных рекомен­даций) — 71,3% случаев; нерациональная схема антимикробной терапии — 53,5%. Отметим также, что 71,4% пациентов поздно обра­щались к терапевту. На стационарном этапе наиболее часто регистрировали невыполнение пульсоксиметрии (85,9%), несвоевременный перевод в отделение реабилитации и интенсивной терапии (80,0%), недооценку тяжести состояния больного (78,5%).

Заключение. Неукоснительное выполнение национальных клинических рекомендаций по диагностике и стартовой эмпирической антимикробной терапии позволит значительно уменьшить число ошибок при диагностике и лечении пациентов с ВП и улучшить прогноз заболевания.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, диагностика, лечение, ошибки.

Errors in the Diagnosis and Treatment of Community-acquired Pneumonia

E. V. Bolotova, L. V. Shulzhenko, V. A. Porkhanov

Study Objective: To analyze errors made by primary-care physicians (PCP) when diagnosing or treating community-acquired pneumonia (CAP) in different districts of Krasnodar Region.

Study Design: This was a retrospective study.

Materials and Methods: The medical charts of 1,500 hospitalized patients and outpatients treated by PCP in Krasnodar and 45 municipal districts of Krasnodar Region were analyzed and reviewed for conformance with the national clinical guidelines on the diagnosis and treatment of CAP. Statistica 7.0 software was used for statistical analysis of the study data.

Two clinical cases have been included to illustrate incorrect management strategies used for patients with CAP.

Study Results: In ambulatory settings, the most common errors in the diagnosis and treatment of CAP included underestimation of pneumonia severity and failure to administer pulse oximetry with the objective of assessing severity of respiratory failure (non-compliance with the national guidelines) (71.3%); and the use of inadequate antibiotic regimens (53.5%). It is noteworthy that 71.4% of the patients were late in seeking a PCP’s attention. In hospital settings the most commonly reported problems were failure to administer pulse oximetry (85.9%), delayed transfer to an intensive care unit (80.0%), and underestimating the severity of the patient’s condition (78.5%).

Conclusion: Strict compliance with the national clinical guidelines on the diagnosis and initial empirical antimicrobial treatment will significantly reduce the number of errors in diagnosing CAP and treating patients with this condition, and will improve their prognosis.

Keywords: community-acquired pneumonia, diagnosis, treatment, errors.

Библиографическая ссылка:

Болотова Е. В., Шульженко Л. В., Порханов В. А. Ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 3739.

Citation format for this article:

Bolotova E. V., Shulzhenko L. V., Porkhanov V. A. Errors in the Diagnosis and Treatment of Community-acquired Pneumonia. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 3739.

Стратегии профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких

С. Н. Авдеев

Цель обзора: рассмотреть этиологию, клинические последствия, средства профилактики и лечения обострений хронической обструк­тивной болезни легких (ХОБЛ).

Основные положения. Как правило, ХОБЛ протекает с периодическими обострениями, выступающими одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частые обострения у пациентов с ХОБЛ приводят к длительному (до несколь­ких недель) ухудшению показателей функции дыхания и газообмена, ускоряют прогрессирование заболевания и значимо снижают качество жизни, что сопряжено с существенными финансовыми расходами на лечение. Фармакологические стратегии профилактики обострений включают использование длительно действующих бронходилататоров, ингаляционных глюкокортикоидов и их комбинаций с β2-агонистами, ингибиторов фосфодиэстеразы 4, антибиотиков, мукоактивных препаратов.

Заключение. Для улучшения ведения пациентов с ХОБЛ необходим поиск более целенаправленных (или таргетных) фармакологических способов профилактики обострений, даже с учетом уже используемых препаратов. С позиций достижения основных задач терапии ХОБЛ эффективность немедикаментозных методов профилактики обострений не уступает таковой лекарственных средств.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, обострения, профилактика.

Prevention Strategies for Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

S. N. Avdeev

Objective of the Review: To describe the etiology, clinical consequences, and approaches to prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations.

Key Points: COPD is typically characterized by occasional exacerbations, which are one of the most common reasons for patients to seek emergency medical care. Frequent COPD exacerbations cause prolonged (up to several weeks) worsening of pulmonary function and gas exchange parameters, accelerate disease progression, and significantly reduce quality of life, thus entailing considerable treatment costs. Pharmacological prevention strategies for COPD include long-acting bronchodilators, inhalation corticosteroids alone or in combination with β2-agonists, phosphodiesterase type-4 inhibitors, antibiotics, and mucoactive agents.

Conclusion: Management of COPD could be improved by developing more targeted medication regimens for preventing exacerbations, even if they include currently used drugs. Non-medication prevention is not inferior to preventive medication for achieving the main goals of COPD therapy.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbations, prevention.

Библиографическая ссылка:

Авдеев С. Н. Стратегии профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 4048.

Citation format for this article:

Avdeev S. N. Prevention Strategies for Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 4048.

Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение)

С. А. Дегтярева, А. С. Зайцева, Н. Л. Карпина, Л. Н. Черноусова, И. Э. Степанян, Е. И. Шмелёв

Цель работы: продемонстрировать трудности диагностики и терапии пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и микобактериоза легких и рядом сопутствующих заболеваний.

Основные положения. Описан клинический случай пациента 86 лет с туберкулезом, микобактериозом легких и сопутствующими заболеваниями, в том числе хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Проведенная в клинике терапия позволила достиг­нуть ремиссии ХОБЛ, однако попытки лечения микобактериоза приводили к развитию выраженных кардиотоксических побочных эффектов.

Заключение. Представленный случай демонстрирует сложность диагностики и лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза, нетуберкулезного микобактериоза легких и ряда сопутствующих патологий. Антибактериальная терапия по поводу стойкого сохранения активности микобактериоза с упорным выделением нетуберкулезных микобактерий после клинического излечения туберкулеза была отменена в связи с возникновением жизнеугрожающих побочных эффектов.

Ключевые слова: нетуберкулезный микобактериоз, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез.

Challenges in Treating an Elderly Patient with Comorbid Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection: a Clinical Case

S. A. Degtyareva, A. S. Zaitseva, N. L. Karpina, L. N. Chernousova, I. E. Stepanyan, E. I. Shmelyov

Objective of the Paper: To demonstrate challenges in the diagnosis and treatment of an elderly patient with comorbid tuberculosis and nontuberculous mycobacterial (NTM) pulmonary infection, as well as some concomitant diseases.

Key Points: The paper describes the clinical case of an 86-year-old patient with tuberculosis, NTM pulmonary infection, and concomitant diseases, including chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In-hospital treatment achieved remission of COPD, but all attempts to treat the NTM pulmonary infection resulted in pronounced cardiotoxic side effects.

Conclusion: This case demonstrates difficulty of diagnosing and treating an elderly patient with comorbid tuberculosis, NTM pulmonary infection, and some concomitant diseases. Antibacterial therapy, administered for continuously active mycobacteriosis with persistent discharge of NTM after tuberculosis had been clinically cured, was discontinued due to life-threatening side effects.

Keywords: nontuberculous mycobacterial pulmonary infection, chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis.

Библиографическая ссылка:

Дегтярева С. А., Зайцева А. С., Карпина Н. Л., Черноусова Л. Н., Степанян И. Э., Шмелёв Е. И. Трудности лечения пожилого пациента с сочетанием туберкулеза и нетуберкулезного микобактериоза легких (клиническое наблюдение) // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 4952.

Citation format for this article:

Degtyareva S. A., Zaitseva A. S., Karpina N. L., Chernousova L. N., Stepanyan I. E., Shmelyov E. I. Challenges in Treating an Elderly Patient with Comorbid Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection: a Clinical Case. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 4952.

Влияние различных комбинированных медикаментозных методов лечения на клинические проявления гонартроза и показатели Т2-картирования хряща

В. И. Мазуров, Е. А. Трофимов, А. С. Трофимова

Цель исследования: изучение влияния разных групп лекарственных препаратов на клиническое течение гонартроза, а также разра­ботка алгоритма выбора тактики лечения в зависимости от клинико-лучевых проявлений данного заболевания.

Дизайн: одноцентровое сравнительное рандомизированное проспективное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 122 пациента с односторонним гонартрозом I и II рентгенологической стадии в возрасте 30–70 лет. Все участники были рандомизированы на четыре группы: 1-я (n = 30) — прием внутрь хондроитина сульфата (ХС) и глюкозамина сульфата (ГС); 2-я (n = 31) — прием внутрь ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь стронция ранелата; 3-я (n = 30) — прием внутрь ХС и ГС в сочетании с приемом внутрь диацереина; 4-я (n = 31) — прием внутрь ХС и ГС в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия.

Все участники эксперимента обследованы трижды: до, через 6 и 12 месяцев лечения. Им делали магнитно-резонансную томографию (МРТ) с цветовым картированием хрящевой ткани коленного сустава и вычислением времени Т2-релаксации. Пациенты оценивали сте­пень выраженности болевого синдрома и хода заболевания по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, а функциональную активность суставов определяли по индексу Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).

Результаты. Во всех группах отличия показателей WOMAC через 6 и 12 месяцев терапии от исходного и различия между значениями через 6 и 12 месяцев наблюдения были статистически значимыми (для всех случаев p < 0,05). Время Т2-релаксации во всех группах также значимо увеличилось через 12 месяцев наблюдения по сравнению с исходным (для всех случаев p < 0,05). Однако именно ком­бинированная терапия ХС и ГС для приема внутрь в сочетании с внутрисуставным введением гиалуроната натрия приводит к наиболее значимому клиническому улучшению по данным опросников, а также замедлению прогрессирования хондродегенерации.

Заключение. Установлено, что особое значение на ранних стадиях остеоартрита имеет не только отек костного мозга (остеит), но и уменьшение числа связей коллагено-протеогликанового комплекса и молекул воды, отражаемое таким важным параметром, как изменение времени релаксации Т2-сигнала, что и выявляют с помощью методики Т2-картирования. Наиболее эффективным оказалось использование комбинации ХС и ГС для приема внутрь и внутрисуставного введения гиалуроната натрия.

Ключевые слова: остеоартрит, цветовое Т2-картирование хряща, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, гиалуронат натрия, хон­дропротективное действие.

The Effect of Various Multi-Drug Regimens on Clinical Manifestations of Osteoarthritis of the Knee and Parameters of T2 Mapping of the Knee Cartilage

V. I. Mazurov, E. A. Trofimov, A. S. Trofimova

Study Objective: To evaluate the effects of various groups of medications on the clinical course of osteoarthritis of the knee and develop a treatment decision tree based on clinical and X-ray findings.

Study Design: This was a single-center comparative randomized prospective study.

Materials and Methods: One hundred and twenty-two patients, aged 30 to 70, with unilateral radiographic grade I or II osteoarthritis of the knee were examined. The study subjects were divided into four groups. Group I patients (n = 30) received oral chondroitin sulfate (CS) and glucosamine sulfate (GS). Group II patients (n = 31) received oral CS and GS in combination with oral strontium ranelate. Group III patients (n = 30) received oral CS and GS in combination with oral diacerein. Group IV patients (n = 31) received oral CS and GS in combination with intraarticular administration of sodium hyaluronate.

All participants in this experiment were examined three times: Before treatment and at six and twelve months of treatment. They underwent magnetic resonance imaging (MRI) with color mapping of the knee cartilage and measurement of T2 relaxation time. The patients assessed pain intensity and the course of their disease on a 100-mm visual analogue scale. Joint function was assessed by the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC).

Study Results: In all groups, changes from the baseline WOMAC score at months 6 and 12 were statistically significant, as were the differences between the six- and twelve-month values (p < 0.05 for all comparisons). T2 relaxation time at month 12 was also significantly higher than at baseline in all treatment groups (p < 0.05 for all comparisons). Oral supplementation of CS and GS combined with intraarticular administration of sodium hyaluronate, however, achieved the most significant clinical improvement as assessed by questionnaire data, as well as slowing the progression of cartilage degeneration.

Conclusion: This study showed that the early stages of osteoarthritis are marked not only by bone marrow edema (osteitis) but also by a loss of collagen, proteoglycan, and water content as reflected by altered T2 relaxation time, an important marker detected by T2 mapping. A combination of oral CS and GS coupled with intraarticular administration of sodium hyaluronate was the most effective approach.

Keywords: osteoarthritis, T2 cartilage color mapping, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, sodium hyaluronate, chondroprotective effect.

Библиографическая ссылка:

Мазуров В. И., Трофимов Е. А., Трофимова А. С. Влияние различных комбинированных медикаментозных методов лечения на клинические проявления гонартроза и показатели Т2-картирования хряща // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 5356.

Citation format for this article:

Mazurov V. I., Trofimov E. A., Trofimova A. S. The Effect of Various Multi-Drug Regimens on Clinical Manifestations of Osteoarthritis of the Knee and Parameters of T2 Mapping of the Knee Cartilage. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 5356.

Применение аллопуринола при подагре

О. В. Желябина, М. Н. Чикина, М. С. Елисеев

Цель обзора: анализ основных принципов терапии и возможных ошибок при назначении аллопуринола пациентам с подагрой, обсуждение возможностей применения аллопуринола при асимптоматической гиперурикемии, хронической болезни почек, сердечно-сосу­дистых заболеваниях.

Основные положения. Достижение и поддержание целевого уровня мочевой кислоты (МК) в течение всей жизни у пациентов с подагрой — основная задача врача, курирующего больного. Причиной недостижения целевого содержания МК нередко становится прием недостаточных доз аллопуринола

Заключение. Помимо сведений о прямом урат-снижающем действии, накапливаются данные о других позитивных результатах длитель­ного применения ингибиторов ксантиноксидазы, в частности аллопуринола.

Ключевые слова: подагра, мочевая кислота, урат-снижающая терапия, аллопуринол, гиперурикемия.

Allopurinol for Treating Gout

O. V. Zhelyabina, M. N. Chikina, M. S. Eliseev

Objective of the Review: To analyze the main principles of treatment with allopurinol and possible errors in administering this medication to gout patients, and to discuss how allopurinol could be used in patients with asymptomatic hyperuricemia, chronic kidney disease, or cardiovascular disorders.

Key Points: For doctors managing gout patients, the main objective is to achieve target uric acid (UA) levels and maintain them lifelong. Underdosing of allopurinol is a common reason for failure to achieve target UA levels.

Conclusion: In addition to reports of the direct uric-acid-lowering effect of xanthine oxidase inhibitors, there is increasing evidence that these medications, especially allopurinol, have other positive effects when used long-term.

Keywords: gout, uric acid, uric-acid-lowering therapy, allopurinol, hyperuricemia.

Библиографическая ссылка:

Желябина О. В., Чикина М. Н., Елисеев М. С. Применение аллопуринола при подагре // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 5762.

Citation format for this article:

Zhelyabina O. V., Chikina M. N., Eliseev M. S. Allopurinol for Treating Gout. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 5762.

Успех спасения жизни пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях — в эффективном взаимодействии медицинских учреждений со смежными структурами

А. Г. Кузьмин, А. В. Носов

Цель исследования: анализ взаимодействия различных служб (МЧС, ГИБДД, медицинских учреждений) при дорожно-транспортных проис­шествиях (ДТП) и региональных особенностей распространения ДТП с медико-санитарными последствиями в Вологодской области, изуче­ние исходов ДТП в Вологодской области в 2011–2016 гг. и сравнение их с таковыми до создания травматологического центра 1-го уровня.

Материалы и методы. Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и среднее значение сравнивались с использованием двустороннего t-критерия. Различие вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помо­щью критерия χ2 Пирсона. Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (p < 0,05).

Результаты. Проведен анализ результатов лечения пострадавших в ДТП, которые поступили в нейрохирургическое и травматологическое отделения БУЗ ВО «Вологодская областная больница № 1» в 2004–2011 гг. В среднем за весь период исследования в нейрохирурги­ческом отделении получили лечение 81,8 ± 5,5 пациентов, которые провели там 1504,6 ± 91,1 койко-дня. При этом количество умерших составило в среднем 5,4 ± 1,2, средний койко-день — 17,3 ± 0,6. Уровень летальности за период наблюдения снизился довольно значи­тельно — с 6,9% в 2004 г. до 2,4% в 2011 г. (т. е. в 2,9 раза).

Заключение. Успех в спасении человеческих жизней и снижении и летальности, инвалидизации при ДТП заключается во взаимодей­ствии всех служб-ликвидаторов на месте происшествия и эффективном оказании специализированной медицинской помощи в травма­тологических центрах и иных отделениях многопрофильных медучреждений.

Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, эффективное взаимодействие со смежными структурами, ликвидаторы послед­ствий дорожно-транспортных происшествий.

The Dependence of Successful Life-Saving Interventions after Traffic Accidents on Effective Cooperation between Medical Institutions and Related Agencies

A. G. Kuzmin, A. V. Nosov

Study Objective: To analyze the interaction between various agencies (Russian Ministry of Civil Defense, Emergencies and Disaster Relief, State Road Traffic Safety Inspectorate; and medical services) after road accidents; to analyze regional statistics on road accidents involving casualties in Vologda Region; and to study the outcomes of road accidents in Vologda Region in 2011-2016 and compare them with data collected before the opening of a level 1 trauma center.

Materials and Methods: The study data were compared using parametric and non-parametric tests. Sample rates and means were compared using a two-tailed t-test. Student, Fisher, and Wilcoxon criteria were used to assess the difference between ordered samples. The Pearson χ2 test was used to detect differences in the distribution of the parameters under study. In all comparisons, the null hypothesis was rejected at a significance level of less than 5% (p < 0.05).

Study Results: Treatment outcome data were analyzed for people injured in road accidents and taken to the Neurosurgery or Trauma Departments of Vologda Regional Hospital No.1, a government-funded healthcare institution of Vologda Region, in 2004-2011. The mean annual number of patients treated in the Neurosurgery Department during the study period was 81.8 ± 5.5, and the mean annual number of days these patients were hospitalized was 1,504.6 ± 91.1. The mean annual death rate was 5.4 ± 1.2, and the mean number of days hospitalized was 17.3 ± 0.6. The death rate significantly decreased during the study period, from 6.9% in 2004 to 2.4% in 2011, i.e., by a factor of 2.9.

Conclusion: People injured in road accidents can be saved and rates of deaths and disability in this population reduced, if all agencies involved cooperate on the scene, and trauma centers and other departments at multidisciplinary facilities provided effective specialized medical care.

Keywords: road traffic injuries, effective cooperation with related agencies, responders to traffic accidents.

Библиографическая ссылка:

Кузьмин А. Г., Носов А. В. Успех спасения жизни пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях — в эффективном взаимодействии медицинских учреждений со смежными структурами // Доктор.Ру. 2017. № 10 (139). С. 6367.

Citation format for this article:

Kuzmin A. G., Nosov A. V. The Dependence of Successful Life-Saving Interventions after Traffic Accidents on Effective Cooperation between Medical Institutions and Related Agencies. Doctor.Ru. 2017. 10(139): 6367.

Уже опубликованные номера «Доктор.Ру» доступны на сайтах rusmg.ru и elibrary.ru

По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — pb@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России».