СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

Два в одном: сахарный диабет и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у больных сахарным диабетом (СД) в два раза чаще, чем в общей популяции. Частота АГ среди больных СД колеблется от 20% до 60% в зависимости от использованных критериев повышенного артериального давления (АД) и типа СД.

 Два в одном: сахарный диабет и артериальная гипертензия

У подавляющего большинства больных с зависимым от инсулина СД (1 тип) в первые годы после возникновения заболевания АД находится в пределах возрастной нормы. Примерно через 10–15 лет от начала заболевания у 50% больных СД 1 типа развивается диабетическая нефропатия, которая характеризуется стойкой протеинурией, АГ и прогрессирующей дисфункцией почек (снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин, повышение сывороточных уровней креатинина).

На доклинической стадии диабетическая нефропатия проявляется повышенной скоростью клубочковой фильтрации (более 130–140 мл/мин) и микроальбуминурией (30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин). АД при этом может быть либо нормальным, либо повышенным, но средние уровни АД у больных со скрытой диабетической нефропатией значительно выше, чем у здоровых лиц того же возраста [1].
АГ является сильным изменяемым фактором риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о снижении числа сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений на фоне применения нескольких классов антигипертензивных препаратов. Имеются убедительные доказательства (клинические испытания и метаанализы) уменьшения рисков при снижении АД по крайней мере до уровня < 140/90 мм рт. ст. у большинства взрослых людей с диабетом.

Алгоритм диагностики
АД пациенту с СД следует измерять при каждом регулярном посещении медицинского учреждения. При первичном однократном выявлении повышенного АД (≥ 140/90 мм рт. ст.) нужно измерить АД несколько раз, в том числе в другой день, для установления диагноза АГ (уровень доказательств В).
У всех пациентов с АГ и СД измерение АД должно быть проведено в том числе в домашних условиях, для того чтобы исключить АГ «белого халата» (уровень доказательств В).
Измерение АД в ортостатическом положении должно проводиться как на этапе начальной оценки, так и периодически при мониторинге состояния пациента или при наличии симптомов, свидетельствующих о возможной ортостатической гипотензии, и в дальнейшем регулярно, если диагностирована ортостатическая гипотензия (уровень доказательств Е).

Целевые показатели АД
Для большинства пациентов с диабетом и АГ целевые значения систолического АД составляют < 140 мм рт. ст. и диастолического < 90 мм рт. ст.
Более низкие значения систолического и диастолического АД (< 130/80 мм рт. ст.) могут быть рекомендованы пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, если такие значения могут быть достигнуты без чрезмерного «бремени, связанного с лечением» (уровень доказательств В).
Эксперты подчеркивают необходимость индивидуального подхода к выбору цели лечения, определенного лечащим врачом совместно с пациентом с учетом того, что преимущества и риски интенсивного достижения целевых значений АД могут варьировать у разных больных. Пациенты, которые имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий, ассоциированных с атеросклерозом (особенно инсульта), или альбуминурии, а также те больные, которые могут достичь целевых уровней АД относительно легко, без значительных побочных эффектов, получат пользу от интенсивного контроля АД (< 130/80 мм рт. ст.). Напротив, пожилым пациентам с функциональными ограничениями на фоне мультиморбидности и полипрагмазии будет более полезен менее интенсивный контроль АД.
На настоящий момент отсутствуют доказательства высокого качества, на основании которых можно установить целевые критерии АД у пациентов с СД 1 типа. Взаимосвязь уровня АД с макрососудистыми и микрососудистыми исходами при СД 1 типа обычно сходны с таковыми при СД 2 типа. Учитывая отсутствие рандомизированных исследований среди больных с АГ и СД 1 типа, эффекты антигипертензивной терапии могут быть экстраполированы из других исследований.

Рекомендации по образу жизни
Пациентам с систолическим АД > 120 мм рт. ст. или диастолическим > 80 мм рт. ст. рекомендуются: снижение веса при его избытке или ожирении; диетические ограничения, включающие снижение потребления натрия и увеличение потребления калия; увеличение потребления фруктов и овощей; умеренное потребление алкоголя; интенсификация физической активности (уровень доказательств В).

Медикаментозная терапия
Антигипертензивная терапия
Пациентам с подтвержденным в медицинском учреждении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в дополнение к изменению образа жизни должно быть своевременно назначено и оттитровано медикаментозное лечение.
Пациентам с подтвержденным в медицинском учреждении АД ≥ 160/100 мм рт. ст. в дополнение к изменению образа жизни должна быть сразу назначена и оттитрована комбинация двух препаратов или двух действующих веществ в одной таблетке; назначаться должны препараты, которые продемонстрировали снижение числа сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД (уровень доказательств A).
К рекомендованным препаратам относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (АРБ), тиазидоподобные диуретики или блокаторы кальциевых каналов дигидропиридина. Для достижения целевого АД обычно требуется комбинированная лекарственная терапия (не рекомендуется комбинация ингибитора АПФ и АРБ) (уровень доказательств A).
Пациентам с СД и соотношением альбумина и креатинина мочи ≥ 300 мг/г (уровень доказательств А) или 30–299 мг/г (уровень доказательств В) в качестве препарата первой линии рекомендуется ингибитор АПФ или АРБ в максимальной переносимой дозе. Если препарат одного класса не может быть назначен (плохо переносится), то его необходимо заменить препаратом из другого класса (уровень доказательств В).
У пациентов, которые получают ингибитор АПФ, АРБ или диуретик, необходимо контролировать уровень креатинина в сыворотке крови/скорость клубочковой фильтрации и уровень калия в сыворотке.
Больные, получающие фармакологическое антигипертензивное лечение, должны измерять АД в домашних условиях, что улучшает приверженность к лечению (уровень доказательств В).
Резистентная гипертензия
Пациенты с резистентной гипертензией, у которых не достигнут целевой уровень АД на фоне применения трех препаратов разных классов, включая диуретик, должны быть направлены на консультацию к сертифицированному специалисту по гипертензии (уровень доказательств Е).
Следует рассмотреть целесообразность назначения антагонистов минерокортикоидных рецепторов пациентам с резистентной гипертензией на фоне традиционной медикаментозной терапии тремя препаратами разных классов (уровень доказательств В) и исключить вторичную гипертензию, а также «гипертензию белого халата» и псевдорезистентность [2, 3].

Источники
1. Преображенский Д. В. Сидоренко Б. А. Артериальная гипертензия при сахарном диабете. РМЖ. 1999. № 7. С. 13. https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/arterialynaya_gipertenziya_pri_saharnom_diabete/
2. de Boer I. H., Bangalore S., Benetos A., Davis A. M., Michos E. D., Muntner P., Rossing P., Zoungas S., Bakris G. Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(9): 1273–284. http://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273
3. Энцикломедия. Рекомендации. Сахарный диабет и артериальная гипертензия.