СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

Обращение главных редакторов выпуска «Доктор.Ру» № 3 (104) — № 4 (105) 2015 г.

В выпуске «Доктор.Ру» Терапия. Заболевания органов дыхания Клиническая медицина сна № 3 (104) — № 4 (105) 2015 г. к читателям обратились главные редакторы этого номера.

Слово главного редактора журнала «Доктор.Ру» Терапия. Клиническая медицина сна
Малявин Андрей Георгиевич — профессор кафедры пульмонологии факультета последипломного образования, начальник управления науки ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Уважаемые коллеги!
Мы по-прежнему стараемся, согласно целям журнала, поддерживать у читателей устойчивый интерес к актуальным вопросам терапевтической практики, в первую очередь связанным с коморбидностью и полиморбидностью. Пожалуй, наиболее ярко это проявляется в освещении тем клинической медицины сна, в которой и коморбидность, и полиморбидность, по сути, являются ключевыми понятиями, определяющими течение и прогноз заболевания. К сожалению, большинство врачей России синдром обструктивного апноэ во сне до сих пор считают чем-то экзотическим, в то время как развитие медицинской науки в последние десятилетия предельно упростило его диагностику и существенно повысило эффективность лечения. Мы надеемся, что наш скромный вклад в дело просвещения отечественных врачей в области клинической медицины сна позволит внедрить эти достижения в рутинную практику. В значительной мере этому, на наш взгляд, должны способствовать подробные обзоры по разным аспектам проблемы.
Особого внимания заслуживают отечественные научные разработки в области клинической медицины сна, и именно в данном номере журнала мы рады представить оригинальную статью М. В. Горбуновой и соавторов, отражающую результаты такого исследования.
Пожалуй, не меньший интерес вызовет статья, содержащая результаты впервые проведенного в России клинико-патоморфологического исследования, посвященного роли пневмонии в танатогенезе при острых сосудистых катастрофах. Проведенный анализ позволит актуализировать проблему нозокомиальных пневмоний и в дальнейшем, возможно, изменить лечебную тактику.
Мы будем рады, если опубликованные материалы вызовут отклик читателей или станут предметом научной дискуссии.

Слово главного редактора журнала «Доктор.Ру» Терапия. Заболевания органов дыхания
Шмелёв Евгений Иванович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Многоликость болезней легких — современный взгляд на формирование программ диагностики и лечения в пульмонологии
Использование уcовершенствованных методов диагностики и лечения большинства болезней органов дыхания выявляет при внешнем сходстве (внутри конкретной нозологической формы в соответствии с существующими классификациями) различия в их клинической картине, особенностях патогенетических механизмов, наличии коморбидных состояний и, наконец, в ответе на стандартную терапию.
Многообразие проявлений болезней органов дыхания — естественный результат совершенствования нашего понимания сущности каждого заболевания, в том числе изменчивости патогенетических и саногенетических механизмов у конкретного больного в условиях современной терапии.
В последнее десятилетие в клинической медицине для обозначения многоликости каждой нозологии стал применяться термин «фенотип». Фенотип — это совокупность характеристик, присущих индивиду на определенной стадии развития. Фенотип формируется на основе генотипа, опосредованного рядом факторов внешней среды. Факторы, от которых зависит фенотипическое разнообразие, генетическая программа (генотип), условия среды и частота случайных изменений (мутациий) обобщены в следующей зависимости: генотип + внешняя среда + случайные изменения → фенотип.
Способность генотипа формировать в онтогенезе в зависимости от условий среды разные фенотипы называют нормой реакции. Она характеризует долю участия среды в реализации признака. Чем шире норма реакции, тем больше влияние среды и тем меньше влияние генотипа в онтогенезе. Обычно чем разнообразнее условия обитания вида, тем шире у него норма реакции.
Все эти теоретические рассуждения имеют большое прикладное значение в пульмонологической практике. Одним из первых отечественный ученый Г. Б. Федосеев в начале 1980 г. описал фенотипическое разнообразие бронхиальной астмы. В настоящее время данная проблема широко изучается во всем мире, и с помощью современных методов выделяют различные фенотипы астмы.
И это не просто терминологическая эквилибристика. Для каждого фенотипа разрабатывается оптимальный вариант терапии. Современный врач должен учитывать и фармакогенетические механизмы, особенно при длительной терапии (например, базисной терапии астмы). Генетические вариации могут влиять на метаболизм препаратов, возможно наличие незапланированных мишеней препаратов (развитие кушингоида при минимальных дозах кортикостероидов и др.). Генетически обусловленная вариабельность мишеней терапии или метаболических путей, обеспечивающих терапевтические эффекты, в значительной мере определяет необходимость гибкости врача, контролирующего эффективность лечения.
Аналогичная ситуация складываться при ХОБЛ. Помимо общеизвестных бронхитического и эмфизематозного фенотипов ХОБЛ, совершенно обоснованно выделяют фенотипы с частыми обострениями, что послужило основанием для модификации классификации данного заболевания. Сейчас мы стоим на пороге выделения фенотипов ХОБЛ, лечение которых эффективно без кортикостероидов. Отдельно рассматривается проблема коморбизма при ХОБЛ. Известно, что у больных ХОБЛ (болезнь второй половины жизни) коморбидность не случайна, а закономерна, но тем не менее еще не разработаны индивидуальные лечебные программы для различных микстов ХОБЛ с другими болезнями.
То же относится и ко многим другим заболеваниям респираторной системы, в частности к саркоидозу. Известны варианты спонтанного выздоровления и, напротив, хронического рецидивирующего течения с рефрактерностью к стандартной фармакотерапии. Одно из загадочных заболеваний, вызывающее повышенный интерес врачей и мировой научной общественности, — идиопатический легочный фиброз, характеризующийся высокой смертностью и рефрактерностью к фармакотерапии. Его в настоящее время делят на три основных фенотипа, и предполагается к 2025 г. разработать индивидуальные лечебные программы для каждого из них.
А как же быть со стандартами терапии для каждой нозологической формы? Ведь они создавались на основании результатов крупных международных исследований с учетом региональных особенностей и индивидуального опыта авторов. Но в большинстве из них слабо учитываются фенотипическое многообразие и изменчивость конкретных нозологических форм. Что же делать врачу? В современных стандартах при всей их неуклюжести предполагается ступенчатое изменение интенсивности терапии. Лечащему врачу следует проявлять гибкость в понимании проявлений конкретной болезни с учетом коморбидности и проводить адекватный мониторинг эффективности терапии, с тем чтобы вовремя сориентироваться в изменении клинической ситуации и предпринять адекватные изменения лечения.
Мы стоим на пороге больших перемен в вопросах организации диагностики и лечения пациентов с заболеваниями органов дыхания, поскольку необходимо учитывать их фенотипическое многообразие. Создающиеся национальные стандарты будут обновляться в соответствии с объективной реальностью, и, несомненно, ведущая роль в этом сложном процессе принадлежит пульмонологам. Клиницистам же следует проявлять гибкость в ведении больных.

В научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru доступны полные тексты статей.
По вопросам подписки обращаться по e-mail: buh@rusmg.ru

Обращение главных редакторов выпуска «Доктор.Ру» №  3 (104) — № 4 (105) 2015 г.