СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

ORBITA и СOMPASS — самые обсуждаемые исследования по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Ю. А. КАРПОВ

Институт клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России

ORBITA: стентирование коронарных артерий сравнивается с имитацией этой процедуры
COMPASS: эффективность и безопасность ривароксабана в профилактике ИБС и атеросклеротических поражений периферических артерий

ORBITA — рандомизированное контролируемое исследование по изучению влияния чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в сравнении с плацебо на толерантность к физической нагрузке и клиническую симптоматику у пациентов со стабильной стенокардией [1]. Основной целью ЧКВ у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) является устранение или уменьшение выраженности клинических проявлений ишемии миокарда. Это первое исследование по оценке эффективности инвазивного лечения в условиях рандомизации с применением слепого плацебо-контролируемого метода.
ORBITA проходило в 5 исследовательских центрах Великобритании. В него были включены пациенты с тяжелыми поражениями (≥ 70 %) одной из коронарных артерий. Больные проходили курс оптимизации медикаментозной терапии в течение 6 недель. До рандомизации они проходили стресс-эхокардиографию с тредмил-тестом, добутаминовой нагрузкой и заполняли опросники по клинической симптоматике и самочувствию. Затем пациентов рандомизировали с применением автоматизированной онлайн-системы на две равные группы: с ЧКВ или плацебо. После 6-недельного последующего наблюдения в рамках заключительной оценки повторно проводили обследования, аналогичные таковым до рандомизации. Первичной конечной точкой было разница во времени нагрузки по данным тредмил-теста между группами через 6 недель после вмешательства.
Из 230 пациентов с симптомами ишемии миокарда после курса оптимизации медикаментозной терапии были рандомизированы 200, из них 105 вошли в группу с ЧКВ, 95 – в группу плацебо. Группы оказались сопоставимы по всем показателям, средняя площадь стеноза составила 84%, фракционный резерв кровотока – 0,69 и мгновенный показатель свободной волны – 0,76. Между группами не наблюдались значимые различия во времени достижения первичной конечной точки, т. е. времени физической нагрузки (в группе с ЧКВ оно было больше чем в группе плацебо всего на 16,6 с, 95%-ный ДИ: –8,9–42,0, p = 0,2). Не было значимых различий между другими показателями нагрузочного тестирования и качества жизни (переносимость нагрузок, количество приступов стенокардии и др.). Таким образом, впервые в рамках рандомизированного исследования показано, что имитация ЧКВ не хуже самого ЧКВ у таких пациентов.
В 2017 году были представлены и опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования COMPASS по оценке эффективности и безопасности ривароксабана 5,0 мг 2 раза в день, ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или монотерапии АСК для профилактики инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС или атеросклеротическим поражением периферических артерий [2]. В COMPASS были включены пациенты (средний возраст – 68,2 года) 602 центров из 33 стран (в том числе России), при этом 27 395 больных со стабильным течением ИБС (90,6%) или атеросклеротическим поражением периферических артерий (27,3%) были рандомизированы на три группы лечения (монотерапия ривароксабаном, ривароксабан в сочетании с АСК, монотерапия АСК). Из участия были исключены пациенты с фибрилляцией предсердий, которым требовалась антикоагулянтная терапия. Средняя длительность периода наблюдения составила 23 месяца (максимальная длительность — 47 месяцев). Исследование было прекращено досрочно, приблизительно за 1 год до запланированного срока, в связи с выявлением значимого различия по частоте событий первичной конечной точки эффективности в пользу комбинации ривароксабана с АСК.
События первичной конечной точки эффективности, включавшие сердечно-сосудистую смерть, инсульт или инфаркт миокарда, имели место у 379 (4,1%) пациентов, принимавших ривароксабан в комбинации с АСК; у 448 (4,9%) пациентов, принимавших только ривароксабан; у 496 (5,4%) пациентов, принимавших только АСК. При сравнении ривароксабана (по 2,5 мг 2 раза в сутки) в комбинации с АСК и монотерапии АСК отношение рисков (ОР) первичной конечной точки составило 0,76 (95%-ный ДИ: 0,66–0,86; р < 0,001). При сравнении монотерапии ривароксабаном (по 5 мг 2 раза в сутки) и монотерапии АСК ОР составило 0,90 (95%-ный ДИ: 0,79–1,03; р = 0,12).
Более частое возникновение кровотечений отмечали у пациентов, принимавших ривароксабан в комбинации с АСК по сравнению с пациентами, принимавшими только АСК (у 288 (3,1%) и у 170 (1,9%) больных соответственно; ОР = 1,70; 95%-ный ДИ: 1,40–2,05; р < 0,001), главным образом за счет кровотечений, приводивших к направлению в отделение неотложной помощи или к госпитализации [2]. Разница по обширным кровотечениям была в основном обусловлена различиями частоты кровоизлияний с локализацией в желудочно-кишечном тракте, в то же время между группами не наблюдались значимые различия по частоте кровотечений со смертельным исходом, внутричерепных кровоизлияний или симптомных кровотечений в критические органы.
Таким образом, комбинированная терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сутки и АСК 100 мг 1 раз в сутки может быть рассмотрена для всех пациентов со стабильной ИБС и соответствующих критериям включения и исключения в исследовании COMPASS. Особенно больным с подтвержденным мультифокальным атеросклеротическим поражением; с симптомным поражением периферических артерий, включая каротидный стеноз; с другими повышающими риск сердечно-сосудистых событий факторами.

Источники:
1. Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H. M., Sen S., Tang K., Davies J. et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018; 391(10115): 31–40.
2. Eikelboom J., Connolly S. J., Bosch J., Dagenais G. R., Hart R. G., Shestakovska O. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N. Engl. J. Med. 2017; 377(14): 1319–30.