СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В ПОСТКОНТАКТНОМ ПЕРИОДЕ

Л. Ю. Зюбина

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Бронхиальная астма является наиболее распространенным профессиональным респираторным заболеванием в индустриально развитых странах. Заболеваемость колеблется от 50 до 140 (на некоторых рабочих местах – до 1300) случаев на 1 млн работников.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что от 5% до 20% наблюдений первичной астмы среди взрослого населения обусловлены воздействием факторов производственной среды [1]. В разных странах частота первичной профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) составляет от 22 до 92 случаев на 1 млн населения [2, 3]. География профессиональных заболеваний легких в Российской Федерации неодинакова, в некоторых регионах они занимают от первого-второго до пятого места в структуре профессиональной патологии [3, 4]. По данным регионального регистра Новосибирской области, в последние годы удельный вес ПБА вырос до 8,2%.
При этом, к сожалению, повсеместно отмечается поздняя диагностика хронических заболеваний бронхолегочной системы (ХЗБЛС) как непрофессионального, так и, особенно, профессионального генеза, в том числе профессиональной хронической обструктивной болезни легких (ПХОБЛ) и ПБА [3, 4]. Как следствие, своевременно не проводится оптимальная и доступная реабилитация больных. В результате основные клинико-лабораторные проявления прогрессируют до момента диагностики ПБА и ПХОБЛ и в постконтактном периоде, когда больной признается утратившим профессиональную трудоспособность и прекращается его экспонирование с вредными производственными факторами (ВПФ): пылью, токсическими веществами, напряжением экспирации, неблагоприятным микроклиматом и др. Запущенное течение ПБА и ПХОБЛ связано с отягощением состояния больных присоединением многих коморбидных заболеваний, проявляющихся также системными воспалительными реакциями. Это часто влечет за собой инвалидизацию, нередко полную потерю трудоспособности и, конечно, значимое снижение качества жизни.
Цель статьи – характеристика состояния больных ПБА в постконтактном периоде заболевания.
Под нашим наблюдением в Новосибирском Центре профессиональной патологии к настоящему времени находится 81 пациент с ПБА и ПБА в сочетании с ПХОБЛ. Среди них преобладают женщины (74,1%, или 60 человек); средний возраст женщин на данный момент составляет 59,5 ± 3,5 года, мужчин – 56,8 ± 4,7 года. Стаж работы с ВПФ варьирует от 5 до 40 лет (21,2 ± 14,2 года) у женщин и от 7 до 35 лет (18,3 ± 7,2 года) у мужчин. Согласно санитарно-гигиеническим характеристикам рабочего места, на основании которых в профпатологическом центре были диагностированы ПБА и ПХОБЛ, в большинстве (86,4%) случаев больные имели контакт с химическими низкомолекулярными сенсибилизирующими факторами: органическими растворителями (бензин, этилацетат, ацетон, альдегиды, амины, ангидриды и многие другие), раздражающими веществами (щелочи, кислоты, хлор, сероводород, окислы азота, уголь, асбест и др.), ураном, сернокислым никелем, медью, марганцем, свинцом. Остальные случаи (13,6%) характеризовались контактами с органическими высокомолекулярными сенсибилизирующими аллергенами (лекарственные, дезинфицирующие, моющие средства, древесина, аллергены животных, хлопок, мучная и зерновая пыль и др.). В 3,7% случаев имела место перекрестная сенсибилизация, в том числе к домашней пыли. Средний постконтактный период после трудоустройства на новую работу вследствие диагностики ПБА составил для женщин 19,7 ± 7,9 года (от 6 до 35 лет), для мужчин – 8,7 ± 4,6 года (от 7 до 12 лет).
Первые проявления раздражающего и сенсибилизирующего действия ВПФ (сухой кашель, першение в горле, различные дерматиты, упорный насморк, отек Квинке, удушье) возникали через 12,5 ± 7,9 года (от 1 года до 37 лет) у женщин и через 7,4 ± 3,6 года (от 4 до 15 лет) у мужчин. При этом врачи первичного звена и стационаров, куда больные обращались с этими симптомами, диагностировали хронический бронхит, в том числе с астматическим компонентом, трахео- и фарингобронхит, вазомоторный ринит, крапивницу, экзему, не учитывая профессиональный анамнез и не выясняя наличие синдромов элиминации, экспозиции и реэкспозиции, патогномоничных для профессиональной сенсибилизации.
Обязательное обследование у аллерголога и пульмонолога позволило в среднем через 4,9 ± 2,9 года и 11,5 ± 4,9 года соответственно диагностировать непрофессиональную бронхиальную астму, при этом у 20,0% женщин и 57,1% мужчин – одновременно с хронической обструктивной болезнью легких. Высокий процент сочетания этих заболеваний, или overlap-фенотипа, у мужчин был обусловлен в том числе длительным стажем и высоким индексом курения, которые отмечались в 65,4% случаев.
В Центр профессиональной патологии пациенты направлялись узкими специалистами (аллергологом или пульмонологом) либо поступали с периодического медицинского профилактического осмотра, который ежегодно проходит каждый рабочий, длительно контактирующий с ВПФ. В нашем профпатологическом центре окончательный диагноз ПБА был установлен только спустя 2,9 ± 1,6 года (от 1 года до 12 лет) у женщин и 2,4 ± 1,9 года (от 0,5 года до 5 лет) у мужчин, что в тот период преимущественно было связано с долгим оформлением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места и с отказом больных от обследования.
Таким образом, ПБА, симптомы которой соответствуют легкой персистирующей или интермиттирующей форме заболевания, не диагностируется в ранние сроки. При этом следует отметить, что в последние годы период диагностики стал намного короче и составляет не более 4–5 месяцев. Это должно благоприятно сказаться на дальнейшем течении профессиональных ХЗБЛС.
Несмотря на то, что основной задачей статьи является характеристика ПБА в постконтактном периоде, хотелось бы остановиться на структуре ПБА у больных. В целом превалировал иммунный IgE-независимый фенотип заболевания как от высоко-, так и от низкомолекулярных ВПФ (33,3%), реже встречался неиммунный фенотип от низкомолекулярных факторов (29,6%) и с одинаковой частотой (по 18,5%) были выявлены иммунный высокомолекулярный IgE-зависимый и смешанный фенотипы. Среди мужчин чаще наблюдался неиммунный фенотип (42,8%) в связи с более частым контактом с низкомолекулярными ВПФ токсико-раздражающего действия, тогда как среди женщин он отмечен лишь в 25,0% случаев. Клинико-экспертной комиссией профпатологического центра все больные были признаны профессионально нетрудоспособными и направлены на медико-социальную экспертизу, где определили процент возмещения утраты трудоспособности (УТ), свидетельствовавший о тяжести клинико-лабораторных изменений. Легкая степень персистирующей формы ПБА установлена лишь у 6 (10,0%) женщин при стаже заболевания не более 5 лет. На момент диагностики ПБА 20–30-процентную УТ имели 55,0% женщин и 14,3% мужчин; 40–60-процентную – 23,3% женщин и 85,7% мужчин; 70-процентную УТ – 11,7% женщин. Эти результаты подтверждают наличие преимущественно среднетяжелого и тяжелого процесса вследствие поздней диагностики заболевания на всех этапах медицинского обслуживания.
После оптимальных реабилитационных мероприятий в условиях профпатологического Центра, курортов, санаториев и дневных стационаров состояние больных улучшилось, однако, несмотря на длительный постконтактный период (в среднем 19,7 года у женщин и 8,7 года у мужчин), у пациентов по-прежнему отмечается высокая частота тяжелой степени заболевания, гормонально зависимой ПБА (35,0% у женщин и 42,3% у мужчин), средней степени ПБА (60,0% у женщин и 57,7% у мужчин). Лишь у 5,0% женщин течение заболевания сохраняется в легкой форме (при контакте с ВПФ не более 5 лет). Каковы же причины отсутствия эффекта от высокотехнологичной терапии у этих больных?
В исследованиях последних лет доказано, что тяжесть течения и прогноз бронхиальной астмы любого генеза определяются вовлечением в патологический процесс сердца и сосудов [4]. В качестве дебюта сосудистых осложнений выступает эндотелиальная дисфункция, которая, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей. Выявлено, что высокую распространенность имеет синтропия ПБА и метаболического синдрома, характеризующегося также системным воспалением; она отягощает течение как непрофессиональной, так и профессиональной бронхиальной астмы [5–7]. Как стало известно, это связано с гормонально-активными веществами, принимающими участие в регулировании процессов воспаления и иммунного гемостаза. Так, лептин, прямо коррелирующий с избыточной массой тела, стимулируя клеточный иммунный ответ и увеличение продукции провоспалительных ИЛ-6, может приводить к полиморфизму гена С174G, который тоже ведет к активации ИЛ-6, играющего значимую роль в патогенезе ПБА [8, 9]. По данным Л. П. Кузьминой и А. Г. Хотулевой [5], у женщин с ПБА лептина 3,45 раза больше, чем у мужчин, что сказывается на более неблагоприятном течении ПБА.
Среди наших больных системный характер воспаления обусловлен высокой частотой overlap-синдрома, синтропии с ожирением и метаболическим синдромом, встречаемость которых среди женщин достигает 76.7% с индексом Кетле (ИК), равным 33, и среди мужчин – 85,7% с морбидным типом ожирения и ИК, равным 34,4. Значимым провоцирующим фактором эндотелиальной дисфункции является связанное с ожирением нарушение липидно-холестеринового и углеводного обменов. В частности, высокие уровни общего холестерина имеют место у 76,7% женщин и 80,9% мужчин со средними значениями 6,8 и 6,1 ммоль/л. Средний уровень C-реактивного белка, который отражает наличие постоянно поддерживаемого воспаления в организме, составляет 6,7 ед. при отсутствии активности со стороны показателей общего анализа крови (лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ). При этом не повышен и уровень эозинофилов.
Среди больных с ПБА следует отметить также высокую распространенность артериальной гипертонии (50,0% у женщин и 85,7% у мужчин), сахарного диабета (10,0% у женщин и 33,3% у мужчин) и ишемической болезни сердца (25,0% и 33,3% соответственно), имеющих большой вес в стабилизации (а не регрессии на фоне лечения ПБА в оптимальных условиях!) и прогрессировании тяжелой и среднетяжелой ПБА. Так, по результатам спирометрии у 59,2% обследованных имеется умеренная бронхообструкция (50% ≤ ОФВ1 ≤ 80%) и у 40,8% – выраженное ограничение скорости воздушного потока (30% ≤ ОФВ1 ≤ 50%) со средним значением ОФВ1, равным 61,9% от должной величины. Наличие серьезных коморбидных заболеваний объясняет увеличение в постконтактном периоде доли лиц с 40-процентной УТ в 2,1 раза и появление 23,4% больных с 90–100-процентной бессрочной УТ или инвалидизацией 2-й и 1-й группы.
Заключение
Течение ПБА в постконтактном периоде зависит от многих факторов: начиная от правильного отбора в профессию, связанную с ВПФ; ежегодного прохождения работниками периодического медицинского профилактического осмотра с обязательным участием в нем профпатолога; профпатологической настороженности врачей всех специальностей первого звена (терапевта, лор-врача, аллерголога, иммунолога, дерматолога, пульмонолога) для ранней диагностики непрофессиональной бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний; от своевременного направления этих больных к профпатологу. Врачам перечисленных специальностей целесообразно проходить постдипломные циклы усовершенствования по профессиональной патологии. Все это позволило бы сократить сроки диагностики профессиональных ХЗБЛС и других болезней, зависящих от сенсибилизирующего действия ВПФ, повысить эффективность терапии в постконтактном периоде и не допустить прогрессирования ПБА, несмотря на все коморбидные состояния и заболевания, действующие по принципу взаимного отягощения.

Литература

1. Профессиональная бронхиальная астма. Клинические рекомендации. М.; 2017. 47 с. URL: http://www.niimt.ru/doc/FedClinRekProfAstma.pdf (дата обращения – 15.04.2018).
2. Верещагин А. И., ред. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2013 году. Информационный сборник статей и аналитических материалов. М.: ФЦГиЭ Роспотребнадзора; 2014. 60 с.
3. Измеров Н. Ф., Чучалин А. Г., ред. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 338–62. 4. Чучалин А. Г., ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 212-65.
5. Кузьмина Л. П., Хотулева А. Г. Нозологическая синтропия профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 81.
6. Хотулева А. Г. Патогенетическая значимость лептина у больных профессиональной бронхиальной астмой. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 150. 7. Хотулева А. Г. Роль полиморфизма С174G гена интерлейкина-6 в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 150.
8. Артемова Л. В., Помыканова Ю. С. Патогенетическое значение гена IL17А при инфекционно-зависимой профессиональной бронхиальной астме. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 23–4.
9. Помыканова Ю. С. Полиморфизм гена микросомальной эпоксидгидролазы 1 при раннем развитии профессиональной бронхиальной астмы. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 116–7.

Сведения об авторе

Зюбина Лариса Юрьевна — д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор.

Библиографическая ссылка

Зюбина Л. Ю. Профессиональная бронхиальная астма в постконтактном периоде // Вестник терапевта. 2018. № 4, 5 (28, 29).