СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

Профессор Ачкасов С. И. о технологии ускоренного выздоровления в хирургии

«Отечественными докторами изначально был избран фундаментальный "физиологический" подход к ускоренной реабилитации пациентов»
Профессор Ачкасов С. И. о технологии ускоренного выздоровления в хирургии

Сергей Иванович, технологии ускоренного восстановления после хирургических операций — способы оптимизации хирургического лечения в самых разных областях, доказанные в мировом масштабе. Почему в российском здравоохранении эти подходы реализуются только сейчас?
— Ответ на Ваш вопрос можно разделить на две части: первая — «научно-доказательная», а вторая — «прикладная», или практическая. Начнем по порядку, с «научно-доказательной» части ответа.
Безусловно, как сложившийся комплекс мероприятий под названиями Fast- Track Surgery (FT) и Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) технологии ускоренного восстановления «пришли» к нам из европейской медицины. Однако изучение различных элементов ведения больных осуществлялось в то же время и российскими учеными. Возьмем, к примеру, один из анестезиологических аспектов протокола ERAS — оптимизацию периоперационной инфузионной нагрузки. Этот элемент выделялся не только родоначальником FT профессором Келлетом Хенриком, но и рядом отечественных анестезиологов. Они рассматривали данный вопрос не в системе периоперационного ведения больных, а в аспекте влияния на физиологию перераспределения водных секторов у пациентов с целью снижения операционных рисков и послеоперационных осложнений. Таким образом, отечественными докторами изначально был избран фундаментальный «физиологический» подход к уско¬ренной реабилитации пациентов, подлежащих хирургическому лечению.
Стоит напомнить, что с набором фактического материала по широкому применению FT процент возврата в хирургический стационар резко увеличился. Постепенно на смену FT-протоколу пришел ERAS, обеспечивающий более быструю реабилитацию по сравнению со стандартным ведением. Это, в свою очередь, делает возможным сокращение сроков госпитализации без возврата пациента в стационар после оперативного вмешательства. Все вышеупомянутое относится к европейскому опыту, наши же соотечественники изначально изучали влияние того или иного компонента периоперационного ведения на физиологические процессы пациента. И первые публикации на эту тему в отечественной литературе дати¬руются 2000-ми годами.
Чем можно объяснить тот факт, что о наработках наших ученых в области ускоренного восстановления хирургических больных мало кому известно?
— Все очень просто — это вопрос единой терминологии. Одни и те же процессы, одни и те же компоненты ведения пациентов разными авторами из различных городов, медицинских вузов, иногда стационаров одного и того же города назывались по-разному. Поэтому обобщение информации для проведения системных обзоров и метаанализов было крайне затруднено, а точнее — практически невозможно. С течением времени всем стало удобнее использовать уже унифицированные аббревиатуры FT и ERAS вместо длинных, иногда громоздких и всегда разных формулировок русскоязычной медицинской литературы.
Прогрессивные в свое время и верные по настоящий момент взгляды и подходы отечественных авторов не согласовывались между собой. Как результат отличные, но «разноназываемые» идеи не были объединены в целостную систему ведения пациентов. Наши же европейские коллеги, пройдя долгий путь от FT по сокращению койко-дня к «физиологическому» подходу ERAS, раньше нас согласовали терминологические вопросы, закрепив за этой программой «западный приоритет».
Избежать терминологических разногласий и использования англоязычных терминов позволило внедрение в клиническую практику русскоязычного аналога — термина «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ), который рекомендован к употреблению решением XII съезда хирургов, прошедшего в Ростове-на-Дону в октябре 2015 года.
Возвращаясь к вопросу о причинах более позднего внедрения рассматриваемых технологий в нашей стране: какова «прикладная» часть ответа?
— Она обусловлена практическими трудностями внедрения ERAS-протокола в отечественных стационарах. Свою роль здесь сыграли история и традиции медицинских центров, взгляды врачей и руководства на нововведения, а также особенности устройства нашей системы здравоохранения.
Скорейшему внедрению ПУВ в стационаре препятствует медленное и в некоторых аспектах крайне болезненное изменение парадигмы взаимодействия медицинских работников с пациентами. Не всегда коллеги, особенно опытные врачи, могут поверить, что ранее считав¬шийся верным подход к ведению больного можно заменить на более доказательную, эффективную и безопасную опцию. Однако, изучая результаты оптимизированного ведения пациентов, все больше врачей меняют свои взгляды.
Вторая по значимости проблема — все более углубляющийся разрыв между амбулаторным и стационарным этапами оказания медицинской помощи. Врачи амбулаторного звена не связаны с оперирующими хирургами, нередко поликлиники оторваны от стационарных отделений и территориально. Отсюда и проблемы в планировании лечения, целью которого является более быстрая реабилитация хирургического пациента на всех этапах его ведения, ведь далеко не везде существует возможность полноценного амбулаторного долечивания и наблюдения за больными. А при развитии осложнений пациенты, иногда и врачи поликлиник, не всегда понимают, как надо действовать.
Третий важнейший вопрос — подходы к оплате страховыми компаниями лечения пациентов по медикоэкономическим стандартам, которые рассчитаны на пребывание больного в стационаре в течение двух недель. Фактически пациент может быть реаби-литирован через пять-семь дней после операции, но это не вписывается в стандарт, поэтому стационар недополучит деньги за его лечение. Нонсенс, согласитесь. Получается, что руководителю отделения, больницы выгоднее лечить «долго и нудно», нежели качественно и быстро, так как в последнем случае лечебное учреждение будет в убытке.
Технологии ускоренного восстановления после оперативного лечения реализуются и в Вашем центре. Вы одними из первых начали их внедрение в широкую практику при лечении больных колопроктологического профиля. В чем заключаются особенности применения таких подходов в колопроктологии?
— Позволю себе вернуться к вопросу терминологии. Мне представляется, что более уместно говорить не о технологиях, а о динамичной программе, применение которой у колопроктологических пациентов обеспечивает более быстрое восстановление после хирур-гических вмешательств.
Вы правы, мы в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии имени А. Н. Рыжих» (ФГБУ «ГНЦК имени А. Н. Рыжих») Минздрава России одними из первых в стране сначала разработали, а затем и внедрили ПУВ пациентов, оперированных по поводу заболеваний ободочной кишки. Как отметил в одном из интервью наш директор, профессор Юрий Анатольевич Шелыгин, за пятидесятилетнюю историю ГНЦК подходы к лечению колопроктологических больных изменились. С накоплением информации и освоением новых хирургических и анестезиологических методик появились объективные возможности для того, чтобы в более ранние сроки активизировать больного после операции, начинать кормить, удалять дренажи, катетеры, а это, в свою очередь, способствует более быстрой реабилитации пациента.
Операции на толстой кишке представляют собой достаточно сложные вмешательства, восстановление после них имеет свои особенности и раньше требовало продолжительного нахождения пациента в стационаре. В результате изучения влияния операционного стресса на организм, развития и совершенствования лапароскопических технологий, пересмотра тактики лечения (предоперационной подготовки пациентов, направления лапаротомного разреза и других аспектов) изменился общий подход к ведению больных с заболеваниями толстой кишки. Таким образом, в определенный момент накопленные знания позволили нам сфор¬мировать и реализовать собственную программу ведения пациентов.
В ФГБУ «ГНЦК имени А. Н. Рыжих» Минздрава России используется комплексный подход к лечению больных, включающий в себя специальную предоперационную подготовку, особенности выполнения оперативных вмешательств с использованием современной аппаратуры, а также оптимизированное ведение послеоперационного периода. В наибольшей степени преимущества ПУВ реализуются при неосложненном течении основного заболевания (в отсутствие абсцедирования, явлений кишечной непроходимости, тяжелой анемии), если анестезиологический риск пациента не превышает третьей степени по шкале ASA. Но и в более тяжелых случаях применение отдельных элементов ПУВ ускоряет реабилитацию.
Безусловно, не все опции программы могут быть использованы у одного конкретного пациента. Выполнение предусматриваемых ею манипуляций и назначений осуществляется строго по медицинским показаниям, в зависимости от особенностей течения заболевания и реабилитации каждого больного. Однако при согласованных действиях всей врачебной команды (врачей поликлиники, лечащего врача, оперирующей бригады, сестринского состава отделения и самого главного объекта наших забот — пациента) нам удается быстро реабилитировать больных после достаточно обширных и травматичных колопроктологи- ческих оперативных вмешательств.
Надо сказать, что даже в федеральном медицинском учреждении для внедрения разработанной программы пришлось решить не одну организационную проблему, связанную с пересмотром системы взаимодействия врача и пациента. Наша работа стала значительно более индивидуализированной. Пациент полностью и в доступной форме информирован обо всех этапах лечения, особенностях самочувствия на каждом из них, активно вовлечен в про-цесс. План лечения составляется еще на догоспитальном этапе мультидисциплинарной командой, включающей специалистов, которые в дальнейшем будут работать с больным. Многогранный комплекс мероприятий ПУВ позволил уменьшить длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших серьезные колопроктологические операции (как лапароскопические, так и открытые), до пяти-шести дней без снижения качества оказанной помощи. Следует особо отметить, что наши врачи проводят мониторинг состояния больных и после выписки. Пациентов приглашают на контрольные осмотры, применяются различные телекоммуникационные методы наблюдения.
Очевидно, что апробирование и внедрение программы ускоренного восстановления хирургических больных на уровне такого учреждения, как Ваше, могут повлечь за собой создание стандартов и рекомендаций по ее применению в колоректальной хирургии и хирургическом лечении в целом. Есть ли такие планы?
— Есть уже не только планы, но и их конкретная реализация. На XII съезде хирургов России, состоявшемся в октябре прошлого года в Ростове-на-Дону, были приняты «Клинические ре¬комендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке». В их подготовке участвовал широкий круг специалистов (анестезиологи, хирурги, руководители учреждений).
Было очень важно собрать воедино знания и опыт тех, кто постоянно занимается данной проблемой. По-другому внедрение ПУВ в широкую практику невозможно. Хирургам поликлиник и врачам стационаров необходимо руководство, где в краткой форме были бы указаны все преимущества и особенности ее реализации.
Отдельно следует упомянуть важность административной работы для адаптации финансовых понятий медико-экономических стандартов к медицинским параметрам и возможностям при реализации ПУВ. Иначе весь накопленный опыт, вся многолетняя научная и врачебная работа, аккумулированная в принятых клинических рекомендациях, не получат развития из-за несовершенства административно-законодательной базы.

Специально для Доктор.Ру беседовал Кнорринг Г. Ю.

В научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru доступны полные тексты статей. По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — pb@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России» и на сайте.
Редакция «Доктор.Ру»

Профессор Ачкасов С. И. о технологии ускоренного выздоровления в хирургии