СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

Внедрение Lean-технологий в амбулаторно-поликлиническую практику с целью повышения доступности и качества медицинской помощи населению

Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, В. А. Дробышев, Э. Ш. Лазарева, С. М. Ерихова
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Работа амбулаторий и поликлиник сильно влияет на деятельность других учреждений здравоохранения – больниц, службы скорой помощи. Кроме того, от эффективной работы этого звена медицинской помощи очень зависят степень и длительность временной утраты трудоспособности, частота осложнений заболеваний и их последствия, уровень госпитализации, продолжительность пребывания больных в стационарах и вообще рациональное использование коек, а также в значительной мере оценка населением деятельности всей системы здравоохранения [1]. Повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи имеет первостепенное значение для руководителей медицинских организаций любого уровня [2, 3].
Задачами системы здравоохранения являются разработка и внедрение специальных программ, направленных на сохранение здоровья населения, увеличение продолжительности жизни людей и сохранение социальной стабильности [4, 5]. Большая роль отводится проектам, которые дают возможность сократить время получения всех видов медицинских услуг, не снижая при этом качество медицинской помощи, в первую очередь «бережливые» методы управления лечебно-диагностическими процессами – Lean-технологии [5–7].
Внедрение Lean-технологий в работу медицинских организаций способствует уменьшение временных затрат как персонала, так и пациентов на многочисленные перемещения, ожидания, работу с документацией, которые приводят к значительным финансовым, трудовым затратам и к снижению качества медицинских услуг [8, 9].
Lean-технологии в медицине рассматриваются как креативное мышление персонала, направленное на устранение всех видов потерь, существующих в медицинской организации, и предполагают вовлечение каждого сотрудника в организационный и технологический процесс оптимизации доступности и качества медицинской помощи с максимальной ориентацией на удовлетворенность пациента [10].
Цель исследования: повышение качества медицинских услуг, предоставляемых амбулаторно-поликлиническим отделением ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) и снижение временных затрат на оказание лечебно-диагностических услуг прикрепленному населению.
Материал и методы
Организационная структура поликлиники ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) включает в себя 32 участка, которые обслуживают 58 122 человека, площадь обслуживания составляет более 40 км2.
Одним из этапов реализации проекта стало внедрение в работу отделения медицинской информационной системы «Медосмотр», которая осуществляла автоматизированную передачу и системный анализ ежедневного планирования медицинских осмотров, ежедневного отчета о пациентах, прошедших и не прошедших осмотр, с указанием результатов. Система отчетов и запросов была простроена в соответствии с количеством введенной информации.
Для оценки текущего состояния был произведен пошаговый анализ: все действия пациентов поликлиники и сотрудников рассматривались с точки зрения пациента и «заказчика-работодателя» – имеет изучаемое действие ценность для пациента или нет. В последующем вся работа отделения классифицировалась на действия, добавляющие ценность конечному продукту; действия, не создающие ценность, но неизбежные по каким-либо причинам; действия, не добавляющие ценности.
На следующем этапе были определены потери и выделены основные их виды во временном выражении: перемещение (15%), ожидание (35%), излишняя обработка документации (29%).
По завершении определения основных проблем поликлиники были разработаны основные пути их решения, составлена схема будущего состояния производственного процесса с распределением потоков пациентов, информации, материального обеспечении, которая была реализована в лечебно-диагностическом подразделении на протяжении 12 месяцев.
В рамках оптимизации работы информационная поддержка работы учреждения обеспечивалась системой АИС «Электронная регистратура», сайтом больницы, визуализацией информации во всех отделениях, реструктуризацией регистратуры с оптимизацией штатного расписания (электронная очередь, система визуализации, создание «открытой среды», организация Call-центра, максимальная приближенность и структуризация амбулаторных карт, создание архива и электронная связь всех регистратур).
Для расчета экономической эффективности внедрения Lean-технологий в работу поликлиники использовалась формула Ф. Н. Кадырова (2011): экономическая эффективность = экономический эффект/экономические затраты.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью статистического пакета SPSS 17.0. Фактические данные представлялись в виде средней арифметической (M) и ее ошибки (m). Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. Для оценки значимости различий между группами использовались критерии Колмогорова – Смирнова и угловой критерий Фишера. Сравнительные внутригрупповые оценки результатов до и после реализации профилактической программы проводились по критерию χ2. Уровень статистической значимости был принят 0,05.

Результаты
Внедрение Lean-технологий в работу поликлинического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) позволило снизить время, расходуемое на одного пациента при осуществлении основных видов деятельности поликлинического отделения (табл. 1): так, продолжительность медицинских осмотров уменьшилась в 1,5 раза (р = 0,025), I этапа диспансеризации – в 2,5 раза (р = 0,0001), вакцинации – в 2,7 раза (р = 0,0001).

Таблица 1. Влияние внедренных Lean-технологий на эффективность основных видов деятельности в поликлиническом отделении
t1

Оптимизация производственного процесса в результате применения Lean-технологий уменьшила время, затрачиваемое пациентами в ожидании очереди в регистратуру и на прием к врачу (табл. 2).
Так, потери времени в регистратуре сократились в 5,0 раз (р = 0,0001), а в ожидании приема участкового терапевта и врача-специалиста- – в 2,0 и 2,1 раза соответственно (р = 0,0001). Это способствовало общему снижению потерь в потоке ожидания медицинской помощи в поликлинике в 2,7 раза (р = 0,0001), что определило рост коэффициента эффективности по функции врачебной должности до 267% (р = 0,0001).

Таблица 2. Влияние Lean-технологий на снижение потерь в потоке ожидания медицинской помощи в поликлиническом отделении
t2

  • P < 0,0001.

Внедрение Lean-технологий позволило увеличить число исследований, проводимых диагностической службой поликлиники, при этом наибольшие изменения касались количества всех видов лабораторных исследований, возросшего на 13,5% (табл. 3).
Количество произведенных процедур функциональной диагностики (ЭКГ, СМАД, холтеровское мониторирование) возросло на 8,6%, количество выполненных процедур лучевой диагностики также увеличилось: рентгеновских исследований – на 3,6%, ультразвуковых – на 8,5%.

Таблица 3. Оценка эффективности внедрения Lean-технологий в работе диагностических служб в поликлиническом отделении
t3

  • P < 0,05.

При оценке медицинской эффективности внедрения Lean-технологий в поликлиническом отделении было установлено следующее: удовлетворенность населения медицинской помощью, исходно превышавшая в 1,8 раза целевые значения доступности и качества медицинской помощи в рамках программы ОМС, возросла к завершению проекта еще на 3%. Сроки ожидания приема участкового терапевта, изначально вдвое отстающие от целевых значений, к завершению внедрения lean-технологий сократились в 4 раза (р = 0,0001), а сроки ожидания приема врача-специалиста – в 1,6 раза (р = 0,003). Время ожидания медицинской помощи в дневном стационаре, изначально в 1,5 раза превышавшее индикаторные показатели, к завершению программы, сократилось в 2,1 раза (р = 0,0001) (табл. 4).

Таблица 4. Оценка медицинской эффективности внедрения Lean-технологий в поликлиническом отделении
t4

  • P < 0,05.

Существенные изменения были обнаружены в профилактической работе поликлинического отделения: время прохождения профилактического осмотра сократилось в 16 раз, отмечен рост доли профилактических посещений, а также процент выполнения профилактических посещений, приблизившиеся к нормативным показателям. Итогом явилась тенденция к увеличению доли впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях в течение года.
Благодаря внедрению в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» Lean-технологий удалось увеличить и долю пациентов с социально значимыми заболеваниями, состоящих на диспансерном учете: охват наблюдением больных ИБС и артериальной гипертензией увеличился на 11% и 16% соответственно и совпал с индикаторными значениями; количество диспансерных больных ХОБЛ возросло на 15%. Это позволило улучшить выполнение плана диспансеризации на 12% и довести его до максимальной отметки в 100%. Общее число жалоб по отделению снизилось за период внедрения Lean-технологии в 2,5 раза и совпало индикаторных значениями.
Внедрение в работу ГКБ № 2 Lean-технологий положительно влияет на экономические показатели подразделения: экономические расчеты позволили сделать прогноз о том, что повышение эффективности работы участкового врача-терапевта на 167% увеличит экономическую эффективность медицинской помощи в организации на 11,6%, в результате чего будет получен дополнительный доход 52 790 020 рублей.
Обсуждение
Одной из значимых проблем работы амбулаторно-поликлинического отделения является потеря времени на проведение работ, имеющих отношение к индикаторным показателям. Оптимизация лечебно-диагностического процесса с помощью Lean-технологий улучшила проведение мероприятий профилактического направления: уменьшилось время на медицинские осмотры, I этап диспансеризации, вакцинацию, прохождение профилактического осмотра. Выросла доля профилактических посещений в работе участковой службы, что способствовало увеличению процента впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях в течение года, а также числа пациентов с социально значимыми заболеваниями, состоящих на диспансерном учете. Сокращение благодаря Lean-технологиям времени, затрачиваемого пациентами в ожидании очереди в регистратуру, на прием к участковому терапевту и врачу-специалисту определило повышение удовлетворенности пациентов организацией медицинских услуг и снизило потери времени в потоке ожидания медицинской помощи в поликлинике. Это, в свою очередь, инициировало значительный рост коэффициента эффективности по функции врачебной должности, что позволит увеличить экономическую эффективность медицинской помощи в организации на 11,6%.
Заключение
Внедрение Lean-технологий в лечебно-диагностический процесс в амбулаторно-поликлиническом подразделении в течение 12 месяцев способствует повышению удовлетворенности населения, снижая потери времени на ожидание в регистратуре и на прием к врачу, увеличивает пропускную способность диагностических служб, улучшает результативность профилактической и консультативной помощи. Возможность тиражирования данного проекта на любую стандартную медицинскую организацию по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи следует считать перспективным. Необходимы дальнейшее изучение и внедрение бережливого управления в национальную систему здравоохранения.

__[_[Литература]
1. Молотков Ю. И. Системное управление социально-экономическими объектами и процессами. Новосибирск: Наука; 2004. 509 с.
2. Здравоохранение в России 2009: стат. сб. М.; 2009. 365 с.
3. Молотков Ю. И. Разработка и реализация проектов и программ развития медицинских организаций в здравоохранении РФ. Новосибирск: Наука; 2015. 58 с.
4. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3. 2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”. roszdravnadzor.ru
5. Приказ МЗ РФ от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». roszdravnadzor.ru
6. Приказ МЗ РФ от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи». roszdravnadzor.ru
7. Приказ МЗ РФ от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». roszdravnadzor.ru
8. Приказ МЗ РФ от 13.02.2013 № 66 (ред. от 14.04.2015) «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г. и плана ее реализации». roszdravnadzor.ru
9. Приказ МЗ РФ от 15.05. 2015 № 543н (в ред. от 23.06.2015) «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». roszdravnadzor.ru
10. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». roszdravnadzor.ru
]