СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

04.12.2018 Профессор С.В. Котов: «Необходима пропаганда медицинских знаний среди населения»

Профессор, главный внештатный специалист невро¬лог Московской области, заведующий кафедрой невроло¬гии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клиниче¬ский институт имени М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) об особенностях организации медицинской помощи неврологическим больным.

04.12.2018 Профессор С.В. Котов: «Необходима пропаганда медицинских знаний среди населения»

«Необходима пропаганда медицинских знаний среди населения»

Уважаемый Сергей Викторович, расскажите, пожалуйста, об особен­ностях организации медицинской помощи неврологическим больным и о структуре инфекционных и неин­фекционных заболеваний нервной системы в Московской области.

— Московская область — второй по численности населения регион в стра­не, официально здесь постоянно про­живают около 7 миллионов человек. В летние месяцы это число увеличива­ется в два-три раза за счет москвичей, отдыхающих на дачах, и сезонных рабо­чих. Еще одной особенностью является то, что большинство трудоспособных жителей области работают в Москве, времени заняться своим здоровьем у них катастрофически не хватает. Кроме того, как и в целом по России, в Московской области наблюдается тенденция к росту количества насе­ления старших возрастных групп. Соответственно, растет число заболе­ваний, характерных для пожилых паци­ентов. Эти факторы необходимо учи­тывать при организации медицинской помощи, в том числе неврологической.

Что касается структуры заболеваний нервной системы, то на первом месте находятся неинфекционные патологии, и прежде всего острые нарушения моз­гового кровообращения. Это пробле­ма всей страны, и Московская область не является исключением. На протя­жении последнего времени фикси­руется достаточно высокая частота инсультов — около 25 тысяч в год. К сожалению, многие случаи инсуль­тов с относительно легким течением остаются вне рамок здравоохранения: либо больные не обращаются к врачу, считая, что это незначительные нару­шения, либо лечащий врач не расцени­вает симптомы как серьезное заболе­вание и не назначает КТ или МРТ для уточнения диагноза.

Из инфекционных заболеваний чаще всего встречаются энцефалиты, вызван­ные герпес-вирусами: вирусами про­стого герпеса, опоясывающего лишая (Herpes zoster), ветряной оспы (Varicella zoster), вирусом Эпштейна — Барр, мегаловирусной инфекцией и другими. В одних случаях картина заболевания бывает стертой, в других — достаточно выраженной. Например, вирус простого герпеса вызывает тяжелый герпетиче­ский энцефалит. К сожалению, энце­фалиты плохо распознаются, так как требуются инструментальная и клини­ческая диагностика, специальные лабо­ратории для проведения иммунофер­ментного анализа. Поэтому больные не всегда вовремя начинают получать адекватную терапию.

Болезнь Лайма, передаваемая при укусах инфицированного клеща, осо­бенно в весенний период и в начале лета, встречается нечасто. Ее коварство состоит в том, что первые симптомы про­являются как ОРЗ, наблюдается ломота в костях, но без адекватного лечения могут развиться тяжелые менингоэнцефалит, полинейропатия и другие пора­жения нервной системы. К счастью, слу­чаи вирусного клещевого энцефалита в Московской области отсутствуют.

Особо внимательными врачи-неврологи должны быть при обращениях приезжих из других регионов, напри­мер из Краснодарского края, с Дона или Волги. У нас фиксировались еди­ничные случаи лихорадки Западного Нила, геморрагической лихорадки.

Но самыми большими проблемами остаются тяжелая нейропатия, возни­кающая на фоне сахарного диабета, и нарушения мозгового кровообраще­ния — одни из проявлений артериаль­ной гипертензии и атеросклероза.

Существуют ли методы предот­вращения развития диабетической нейропатии? Какие методы лечения этого заболевания используются в настоящее время?

— Отмечу, что поражения нерв­ной системы при диабете возникают практически у каждого второго паци­ента. Очень важно, чтобы врачи-неврологи работали совместно с эндо­кринологами, потому что при сахар­ном диабете невозможно получить должный результат в лечении нейро­патии без нормализации углеводного обмена.

Сегодня появляются новые методы лечения диабетической нейропатии. Например, для восстановления ходьбы у больных с тяжелой формой забо­левания используется экзоскелет. Этот метод показывает неплохие результаты, но для обеспечения их устойчивости необходима компенсация углеводных нарушений. Кроме того, применяются лекарственные препараты: тиоктовая кислота, бенфотиамин, для купирова­ния болевых синдромов — дулоксе­тин и прегабалин.

Как развитие клинической неврологии связано с достижения­ми всего комплекса наук о нервной системе — нейрогенетики, нейроиммунологии, нейрофизиологии, ней­рореабилитации?

— Развитие методов диагностики, таких как нейровизуализация, ультразвуковые методы, биохимический и генетический анализ, позволяет выяв­лять заболевания на более ранних стадиях.

Нейрогенетика, в частности молеку­лярно-генетические исследования, — это направление, которым актив­но занимаются ученые как в России, так и за рубежом. Ведь во многих слу­чаях именно генетические нарушения, проявляющиеся в пожилом и старческом возрасте, становятся причиной хронических расстройств. Например, дисциркуляторная энцефалопатия — диагноз, который в поликлиниках ста­вят пациентам различных возрастных категорий. Во многих случаях именно обусловленная генетически нейродегенерация становится причиной развития нарушений, которые зачастую ошибоч­но связывают с дисциркуляцией.

Один из аспектов нейрогенетики — изучение нарушений движения. К ним относятся дистония, миопатия, спи­нальные амиотрофии, а также большая группа синцитиальных атаксий, которую составляют заболевания, проявляю­щиеся в первую очередь нарушениями координации движения. Ранее эти нару­шения считали последствиями злоупо­требления алкоголем. Действительно, в такой ситуации клетки Пуркинье страдают, но не у всех пациентов.

Нейровизуализация позволяет вра­чам установить атрофию мозжечка, в том числе выраженную атрофию. Это генетическое наследственное забо­левание, требующее лечения, и реаби­литация таких больных дает неплохой результат. Для реабилитации боль­ных с инсультом активно применяют­ся интерфейс «мозг — компьютер», экзоскелет, виртуальная реальность, стабилоплатформы.

Большую роль играет доступность проведения тонких иммунологических исследований по выявлению аутоим­мунных механизмов неврологических заболеваний — аутоиммунных энцефа­литов, рассеянного склероза и других.

На основе нейронаук неврология сде­лала огромный шаг вперед. Появилась возможность диагностировать (и доста­точно эффективно!) ряд болезней. Сегодня усилиями ученых всего мира разрабатываются патогенетические препараты, которые будут обеспечи­вать вмешательство в геном, например при спинальных амиотрофиях или мио­патиях. Некоторые такие средства уже применяются в клинической практике. В частности, используются препараты для лечения спинальной амиотрофии, но в силу своей высокой стоимости (около 700 тысяч долларов за курс лечения) они недоступны большинству пациентов.

С какими проблемами чаще всего сталкиваются в своей практике отечественные врачи-неврологи?

— В России, как и во всем мире, существует проблема диагностики неврологических заболеваний. Очень важно своевременно установить паци­енту диагноз «болезнь Альцгеймера», но это происходит далеко не всегда. В поликлинике такого больного лечат пирацетамом, циннаризином, а эти препараты при болезни Альцгеймера абсолютно бесполезны, — заболевание постепенно прогрессирует, и состояние только усугубляется.

Кроме того, если болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор относи­тельно хорошо известны, то ряд других патологических состояний, связанных с различными подкорковыми рас­стройствами, плохо диагностируются. Для улучшения сложившейся ситуации специалисты МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского изучают такие заболевания, вырабатывают методики их диагности­ки и ведения больных.

Последнее время в терапии боли все чаще применяется метод ботулинотерапии. В каких случаях он целесообразен?

— Ботулинотерапия является одним из наиболее активно развивающихся методов, ее использование ограничива­ется только одним фактором — высокой стоимостью препаратов. Этот метод имеет очень высокую эффективность. Он обеспечивает обратимую денерва­цию, облегчающую насильственные движения и необходимую при реаби­литации больных, и сейчас все шире используется в терапии боли. На Западе такие препараты показаны при лече­нии мигрени, особенно хронической. Они эффективны при некоторых боле­вых тонических синдромах.

Хочу отметить, что в отношении ботулинотерапии отечественной медицинской практике не хватает стройной системы. Препараты действуют определенный срок (в среднем три-четыре месяца, а при ДЦП у детей — до шести месяцев), и их введение нужно повторять по мере необходимости. Но в России нет достаточного количества центров, где такие больные могли бы наблюдаться и получать соответствующую терапию.

Современному врачу очень важно знать о последних достиже­ниях в медицине. Какие образова­тельные программы повышения квалификации наиболее востребованы у специалистов-неврологов?

— К сожалению, нашим врачам для самообразования не хватает главно­го — времени, тем не менее они находят такую возможность. В МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского наиболее актуаль­ными остаются образовательные программы по диагностике и лечению сосу­дистых заболеваний нервной системы, нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона и свя­занные с паркинсонизмом патологии, развивающиеся в пожилом и старческом возрасте (дистония, деменция), а также некоторые наследственные заболевания.

Кроме того, наши специалисты обучают врачей Московской области и других регионов России проводить ботулинотерапию с использованием современных методов, в частности ком­пьютерной томографии, ультразвукового исследования и миографии, для повышения качества лечения и обеспе­чения доставки действующего веще­ства к месту максимальноного воздействия, — в двигательную точку мышцы.

С 2019 года неврологи будут посе­щать обучающие циклы по эпилепсии и другим пароксизмальным расстрой­ствам в неврологии, а также по нейроинфекциям и заболеваниям перифери­ческой нервной системы.

Какие, на Ваш взгляд, профи­лактические меры могли бы способствовать снижению неврологической заболеваемости?

— Прежде всего необходима пропа­ганда медицинских знаний среди населения. Зачастую пациенты не обраща­ются к врачу с симптомами нарушения мозгового кровообращения, потому что просто не знают, что им могут помочь, назначив, например, тромболитическую терапию. Люди должны следить за своим здоровьем и своевременно обращаться к врачу.

Интервью в предыдущий тематический выпуск «Доктор.Ру» Неврология Психиатрия дал профессор, главный психиатр Министерства обороны РФ, заведующий кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Владислав Казимирович Шамрей. Этот и другие материалы читайте на сайтах rusmg.ru и elibrary.ru

По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — fin@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России».